Anasayfa / TALUSUN OSTEOKONDRAL LEZYONLARI ve PRP

TALUSUN OSTEOKONDRAL LEZYONLARI ve PRP

 

Talusun Osteokondral Lezyonları ve PRP

 

Talus, ayak bileğindeki ikinci en büyük tarsal kemiktir, tibia, fibula, kalkaneus ve naviküler ile eklemlenir ve vücuttan ayağa ağırlık iletiminde hayati önem taşır ve ambulasyon sırasında dengeyi sağlar. Ayak bileğinin dorsifleksiyonuna ve plantar fleksiyonuna yardımcı olur, ayrıca ambulasyon sırasında her adımda ayağın hareketine yardımcı olur.  Talustan köken alan veya talusa yapışan kaslar olmamasına rağmen, bitişik kemiklere bağlarla bağlanarak ayak bileğini stabilize eder. Talar kubbenin yüzde altmışı, eklemin düzgün, sürtünmesiz hareketini sağlamak için kıkırdak ile kaplanmıştır. Talusun kanlanması dorsalis pedis, peroneal arter, posterior tibial arter ve sinüs tarsi arterleri tarafından sağlanır. 

 Etiyoloji / Patogenez

Talusun osteokondral lezyonları olarak da bilinen talar kubbe lezyonları, ayak bileği eklemindeki kıkırdak ve altta yatan talus yaralanmalarıdır.  İki ana yaralanma türü iskemik ve travmatiktir, ikincisi en sık görülen nedendir. Belgelenen hastaların % 85'inden fazlasında, travmatik bir olay hastalığın gelişiminde rol oynar. 500'den fazla belgelenmiş talar kubbe lezyonunun gözden geçirilmesi sonucu, lateral lezyonların % 98'i ve medial lezyonların % 70'i Flick ve Gould’un  travması ile ilişkilidir. Bu olaylar tekil, akut makrotravmatik bir olay veya tekrarlayan, kümülatif mikrotravmaya bağlı bir olay olabilir. Yaralanma insidansında hafif bir erkek baskınlığı vardır, en yaygın olarak 20 ila 30 yaşları arasında görülür. Tüm ayak bileği burkulmalarının % 6,5'ine kadarı osteokondral lezyonlara yol açar ve bu lezyonların yaklaşık % 10'u bilateral olarak ortaya çıkar. Kıkırdak kalınlığı ile ortalama basınç modülü arasındaki ters ilişki de etyolojinin yaralanma bölgesi ile daha fazla ilişkilendirilmesine yardımcı olmuştur. Lateral tarafa teğetsel, daha sığ yaralanmalar daha akut olayları gösterirken, medial taraftaki daha sert tibial kıkırdak, yaralanmayı sağlamak için dik bir kuvvet vektöründe daha tekrarlayan travma gerektirir. 

Daha nadir olarak, talusun belirli bir kısmına kan akışının azalması durumunda iskemik nekroz ile ilişkili olarak osteokondral lezyonlar ortaya çıkar. Bu genellikle subkondral kemik iskemisinin kemik ve kıkırdağın ayrılması için daha da gelişebileceği 'Osteokondrit Dissekans' (OCD) olarak etiketlenir. Bu, çocuklarda ve ergenlerde yaygın olarak tanımlanan travmatik olmayan bir şekilde ortaya çıkar ve vasküler bozukluk nedeniyle iskelet olgunlaşmasında bozulmalara neden olabilir. Neoanjiyogenezi teşvik edecek kaynakların eksikliği ile avasküler nekroz (AVN) gelişimi daha olası hale gelir. Bu lezyonları olan hastalar tipik olarak kışkırtıcı faktör olarak daha önce bir makrotravmatik olay göstermezler ve bu nedenle medial tarafta daha sık görülürler. Subkondral nekrozun bir alanı üzerinde sağlam kıkırdak varlığı, spontan iyileşme potansiyeli için iyi bir prognostik işaret olabilir, oysa kıkırdak yokluğu, müdahale olmaksızın iyileşme olasılığının daha az olduğunu gösterir. Tam kıkırdak OCD'si olan ergenlerin, Zanon'a göre, hastalığı geliştirmeye yatkın hale getiren genetik risk faktörlerine sahip olabileceği öne sürülmüştür.  'Talus'un Osteokondrit Dissekansları', 'bu tür genleri tanımlamak için devam eden bir çalışma literatürde bulunamamıştır.

Klinik sunum

Ayak bileği ağrısı başlangıçta bir yaralanmadan sonra akut olarak veya yaşamları ve meslekleri sık ve uzun süreli ayakta durmayı gerektirenlerde sinsi olarak ortaya çıkabilir. Ağrı, medial veya daha yaygın olarak lateral tarafa lokalize olabilir, donuk veya ağrılı olarak tanımlanır, efor ve kilo alma ile şiddetlenir ve dinlenme ve NSAID  ile geçici olarak hafifletilir. Ağrı tipik olarak ayak bileği inversiyonundan sonra ve ani duruşlar ve yön değişiklikleri, alt ekstremitelere tekrarlayan yüksek etkili eylemler ve fiziksel temas, mücadele içeren sporlarda akut olarak gelişebilir. Daha genç, aktif hastalar, olayı yeniden üretmeye çalışırken ağrıyı şiddetli bir şekilde kötüleştiren kışkırtıcı bir olayı tanımlama eğilimindedir, ayak bileği kilitleme şikayeti ve uzun süreli kullanımı ile yürüyüş bozukluğu olabilir.  Hastalar istirahat ve NSAID larla kendi kendine tedavi etmeye çalışırken tıbbi yardım almayı geciktirebilir. Semptomların erken fark edilmemesi kötüleşen semptomlara yol açabilir. Komplikasyonlar arasında kıkırdak hasarına sekonder travma sonrası artrit ve bozulmuş kan kaynağından kaynaklanan kemik ölümüne sekonder çökme ile AVN veya osteonekroz bulunur. 

Teşhis

Öykü ve fizik muayene, talar kubbe lezyonlarının değerlendirilmesinde çok değerli bir ilk adımdır. Klinik şüphe, eklem şişliği, krepitus, pasif ve aktif hareket açıklığının azalması ve palpasyona hassasiyet (özellikle lateral lezyonlarda) ortaya koyan kapsamlı bir fizik muayene ile daha da güçlendirilebilir. Hastalar aynı zamanda yürüyüş ile ağrıdan şikayet edebilirler, genellikle karşı taraf ayağı ağırlık kaldırma için tercih ederler. Şikayetin kronikliğine bağlı olarak, hastalar telafi edici mekanizmalar nedeniyle karşı taraf diz, kalça ve sırt ağrısından bahsedebilir. Ne yazık ki, ön talofibular ligament ve calcaneofibular ligamenti gözlemlemek için anterior çekmece ve talar eğim ile gevşekliği değerlendirmekle birlikte tanıyı doğrulayan spesifik bir fizik muayene testi yoktur, bunlar ancak tanıyı daraltmaya yardımcı olabilir.

Görüntüleme

Akut ayak bileği yaralanmasını takiben ilk görüntüleme, eklemin düz radyografilerini, tercihen üç görünümde tolere edilebilirse ağırlık taşımayı içerir (anteroposterior (AP), lateral ve gömme görünümler).  Lateral lezyonlar en iyi gömme görünümde izlenir ve 'sığ, gofret şeklindeki lezyon' gösterilirken, medial lezyonlar AP görünümünde ideal olarak derin, fincan şeklindeki bir lezyonu gösterir. Karşılaştırmalı iki taraflı radyografiler alınmalı ve karşı taraf lezyon insidansının % 10 ila% 25 arasında olduğu belirtilmelidir.  Berndt ve Harty tarafından 1959'da radyografik sınıflandırma ve evreleme tablo 1'de gösterilmiştir .  Koronal ve eksenel görünümlerde BT, düz radyografilere kıyasla kemiğin iç yapısını daha iyi gösterirken, kıkırdaklı yüzeylerin görüntülenmesi net değildir.  CT göre bulguları ile Berndt ve Harty önceki sınıflandırma sistemi ve Ferkal sınıflaması Tablo 2'de gösterilmştir.  Bunun yerine, MRG, osteokondral lezyonların tanınmasında % 100 spesifite (özgüllük) ve % 73- % 95 sensitive (hassasiyet) ile altın standart olarak kabul edilir. 

tablo 1

Berndt ve Harty sınıflandırması (Radyografik) 

Sahne

Açıklama

I

Subkondral kompresyon kırığı

IIa

Kondral kırık (kısmi avülsiyon)

IIb

Subkondral kist

III

Ayrılmış segmentli kondral kırık (yer değiştirmemiş)

IV

Ayrılmış segmentli kondral kırık (yer değiştirmiş)

 

Tablo 2

Ferkel sınıflandırması (CT) 

Sahne

Açıklama

I

Talus kubbesi ile kistik lezyon (sağlam çatı)

IIa

Talar kubbe yüzeyine iletişimi olan kistik lezyon

IIb

Üstünde yer değiştirmemiş fragman ile açık eklem yüzey lezyonu

III

Lucency ile yer değiştirmemiş lezyon

IV

Yerinden olmuş parça

 

Talar kıkırdağın kalınlığı (0.4-2.1 mm) ile karşılaştırıldığında MRG'deki görüntüleme dilimlerinin kalınlığına ikincil olarak daha az duyarlılık (1 mm aralıklarla 3 mm alınır), negatiflerin mümkün olduğu anlamına gelir, bu nedenle negatif Klinik semptomları olan MRI artroskopi ile daha fazla çalışma gerektirir. Hepple ve arkadaşları tarafından geliştirilen MRI'ye dayalı daha ileri evreleme , Tablo 3'te listelenmiştir.

 Tablo 3

Hepple ve arkadaşları  sınıflaması (MRI)

Sahne

Açıklama

 I

Eklem kıkırdak yaralanması

IIa

Kemik kırığı ve ödem ile kıkırdak yaralanması (akut)

IIb

Kemik kırığı ve ödem ile kıkırdak yaralanması (kronik)

III

Parçanın altında sıvı ağızlı, ayrık, yer değiştirmemiş kemikli parça

IV

Yer değiştirilmiş fragman, açık subkondral kemik

V

Subkondral kist mevcut


 Artroskopi

Osteokondral talar kubbe lezyonunu teşhis etmenin en kesin yolu artroskopi ile  doğrudan görüntüleme yöntemidir. Bu yöntem, hastanın negatif görüntüleme çalışmaları olduğunda, ancak konservatif tedaviye rağmen hala klinik olarak semptomların devam ettiğinde kullanılır. Artroskopi hem teşhis hem de tedavi edici olan tek yöntemdir. Artroskopik bulgulara dayanan Ferkel / Cheng sınıflandırması tablo 4'te gösterilmiştir . 

 Tablo 4

Ferkel sınıflandırması  (Artroskopik Kıkırdak Bulguları)

sınıf

Açıklama

A

Pürüzsüz, sağlam ama yumuşak

B

Sert yüzey

C

Fibrilasyonlar ve çatlaklar

D

Flep mevcut veya kemiğe maruz

E

Gevşek yer değiştirmemiş parça

F

Yer değiştirmiş kırık

 

 

Osteokondritik talar kubbe lezyonlarının tedavisi, lezyonun yerlerine, yaralanmanın şiddetine ve kıkırdağın stabilitesine bağlıdır. Cerrahi olmayan yaklaşımlar evre I ve II lateral lezyonlarda ve evre I, II ve III medial lezyonlarda başlangıç ​​tedavisi olarak kabul edilir. Stabil lezyonlara veya eklemde gevşek kıkırdak veya kemik parçası olmayan lezyonlara ilk olarak cerrahi olmayan yöntemlerle de yaklaşılabilir. Eklem çevresindeki adalelerin tendonların ve bağların 6-12 hafta boyunca fonksiyonel tedavi ile güçlendirilmesi, talusun daha fazla yaralanmadan korunmasına yardımcı olabilir. Hasta daha fazla ağırlık taşıma aktivitesini tolere ettiğinden, eklemi stabilize etmek ve yeniden yaralanmayı önlemek önemlidir. NSAID'ler enflamasyonu ve ağrıyı azaltabilir ve hastanın hareket ve güç aralığını iyileştirerek fizik tedavi egzersizlerini tolere etmesine izin verebilir. Lezyonun ciddiyetine bağlı olarak, beklenen iyileşme süresi uzun olabilir. Ne yazık ki, cerrahi olmayan tedavilerin sonuçları tatmin edici değildir, hastaların % 50 kadarı asemptomatik iyileşmeye ulaşmaz.

Cerrahi olmayan tedavilere dirençli lezyonlarda veya kararsız lezyonlarda cerrahi düşünülmelidir. Amaç, nominal semptomlarla doğru kullanım için gereken normal hareketi ve eklem kuvvetlerini sağlamak için talusun normal şeklini ve yüzeyini restore etmektir.  Artroskopik tedaviler arasında debridman, fragmanın açık redüksiyon internal fiksasyonu (ORIF), lezyonun mikro kırığı,  ve / veya kemik ve kıkırdak nakli / greftleme bulunur. Lezyonu karakterize etmek için ameliyat öncesi görüntüleme gereklidir ve ameliyatın tipi ve büyüklüğü ve giriş bölgesi buna bağlı olarak belirlenecektir. Sonuçlar olumludur, hastaların % 70'inden fazlası debridman ve mikrokırıktan iyi  sonuçlar bildirmiştir. Herhangi bir cerrahi prosedürde olduğu gibi, enfeksiyon, flebit, kaynamama, komşu tendonlarda ve nörovasküler yapıklarda hasar, kötüleşen ağrı, şişme, kanama, enstrümantasyon kırılması gibi komplikasyonlar vardır. özellikle nakil durumunda tekrar ameliyat riski vardır. Bu ameliyat sonrası komplikasyonlar, tüm artroskopik prosedürlerin % 1'inden daha azında görülür. Bu hastalarda iyileşme süresi cerrahi olmayan yaklaşımlardan daha uzun olma eğilimindedir, MRI veya BT de düzelme 1 yıla kadar uzayabilir. Ameliyatsız tedavide başarısız olan, ancak ameliyata girmekte tereddüt eden hastalarda, eklem içi HA veya PRP enjeksiyonları gibi daha az invaziv yöntemler düşünülebilir. HA, osteoartritli hastalarda (OA) azaltılmış sinoviyal sıvının viskoelastik özelliklerini geri kazandırmak için enjekte edilebilir bir tedavi olarak kullanılmıştır.  PRP , büyüme faktörü indüksiyonu ile kendi kendine onarımda teorik bir potansiyel olmasına rağmen, PRP kullanımı tartışmayı gerektiren yaygın bir tedavi seçeneğidir.

Trombosit zengin plazma (PRP)

PRP, tanım gereği, otolog kandan ekstrakte edilen trombosit konsantrasyonudur. Trombositler, kemik iliğinde megakaryositler tarafından üretilen, periferik kanda dolaşan ve esas olarak hemostazdaki rolleri ile bilinen küçük, çekirdeksiz gövdelerdir.  Bu cisimler, hücre proliferasyonu, farklılaşması ve en önemlisi yara iyileşmesini indükleyen bir dizi sitokin içerir. Bu sitokinler, transforme edici büyüme faktörü-beta (TGF-y), trombosit türevli büyüme faktörü (PDGF), insülin benzeri büyüme faktörü (IGF-I ve IGF-II), fibroblast büyüme faktörü, epidermal büyüme faktörü(EGF), vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve endotel hücresini içerir. Büyüme faktörü.  Trombosit indüksiyonu ile işaret edilen 300'den fazla molekül ile, yaralanma yerinde trombosit aktivasyonu ile doku onarımında faydalı olabilir. TGF-an, anabolik kondrosit üretimi ve artmış kemik oluşumunda en aktif katılımcı olarak kabul edilir. TGF-cho, kemik iliği stromal hücrelerinin söz konusu lezyona doğru göçünü uyarmanın yanı sıra, kondrosit farklılaşmasını yönlendirerek ve kondrosit fenotipini sürdürerek doğal iyileşmeye daha da yardımcı olabilir.

PRP hazırlamak için periferik kan manuel olarak alınır ve santrifüj yoluyla konsantre edilir. Kan ürünlerinin bu şekilde ayrılması, trombositlerin yukarıda bahsedilen büyüme faktörlerini degranüle etmesine ve serbest bırakmasına olanak vererek, aktifleştirilmiş trombosit ürünlerinin kolayca ekstraksiyonuna izin verir. PRP, izole edildikten sonra, lezyon bölgesine doğrudan (ultrason rehberli yardım ile veya ultrason yardımı olmadan) enjekte edilebilir veya bir kollajen  veya HA veya sentetik HA gibi ilave terapi ile birlikte verilebilir.  

PRP'nin ayak bileği üzerindeki etkinliğine ilişkin çoğu kanıt, diz ekleminin PRP uygulamasından elde edilen sonuçlardan çıkarılmıştır. Dizlerde HA veya salin çözeltisi ile karşılaştırıldığında umut verici sonuçlar kaydedilmesine rağmen, ayak bileği üzerinde PRP ile ilgili çalışmalar eksiktir. Yalnız PRP tedavisini PRP ile tek başına HA, HA, cerrahi ve bir kontrol (belki de konservatif NSAID tedavisi, fizik tedavi veya her ikisi) ile karşılaştıran gelecekteki çalışmalar ilginç olabilir ve talusun osteokondral lezyonları olan hastaların tedavisinde PRP'nin rolünü açıklamaya yardımcı olabilir.

Trombosit aktivasyonu ve biyo belirteç indüksiyonu ile kondral iyileşmeyi destekleyen nispeten daha yeni bir yöntem olan PRP, cerrahi yaklaşımlara alternatif olarak veya bunlarla birlikte uygulanabilen bir tedavidir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalar, eklemin ağrı ve işlevselliğinde minimal olumsuz etkilerle gelişmiş klinik sonuçlar gösterebilirken, bu tedaviyi standart bakım olarak kesin olarak teşvik etmek için uzun vadeli veri veya evrensel PRP hazırlama modeli yoktur. Yine de, talusun osteokondral lezyonlarının tedavisinde PRP'nin geleceği umut vericidir.