Anasayfa / SYNDESMOS YARALANMASI CERRAHİ TEDAVİSİ

SYNDESMOS YARALANMASI CERRAHİ TEDAVİSİ

SYNDESMOZ YARALANMASI :

KIRIKLARIN VE KÖTÜ TEDAVİNİN DÜZELTİLMESİNİN PLANLANMASI .

Uygun redüksiyon ve anatomik tamir, uzun dönem iyi sonucun anahtarıdır. Syndesmotik bölgenin yaralanmasının en sık mekanizması, ayağın tibia çevresinde dışa rotasyonudur. Çoğu yaralanma, sadece bağları ilgilendirir. ‘’ Şiddetli ayak bilek spraini ‘’ ve kırıkları; Weber B syndesmoz karşısında, pronasyon, exarotasyon kırıkları Weber C eklem üzeri sipinasyon exarotasyon kırıkları; proksimalfibula ( Maisonneuve ) kırıkları ve Posterior malleol kırıkları içerir.

Posterior malleoler kırıklara dikkati arttırmak gerekir.  Çünkü Posterior malleolere Posterior inferior tibiofibular (PITF) Ligament yapışır. Bu Ligament de syndesmotik bölgenin ve ayak bileğinin en önemli stabilite sağlayan elemanlarındandır.

Deltoid Ligament de syndesmotik yaralanmalar da önemlidir. Syndesmotik yaralanmalarda tedavi düzenlenirken iç taraftaki Deltoid ligaman kontrol edilmeli ve eğer eklemde açılma varsa muhakkak tamir edilmelidir.

Syndesmodik redüksiyon şu nedenle önemlidir.

·      Talusun 1mm laterale yer değiştirmesi, tibiotalar teması %42 azaltır, bu da dejenerasyon riskini arttırır.

·      Syndesmozun genişliğinin 1,5 mm fazla olması, kabul edilemez ve kötü sonuçlara yol açar.

·      Syndesmozun anatomik redüksiyonu ile mükemmel fonksiyonel sonuçlar alınabilir.

Atlanmış yaralanmalar, uzun süreli ince instabiliteler veya kötü redüksiyonlar; her iki kemikte de kıkırdak lezyonu ve sekonder dejeneratif eklem hastalığı oluşmasında risk faktörüdür.

Başarısız syndesmotik tamirin en sık nedenleri şunlardır.

·      Kırığın kötü redüksiyonu

·      Syndesmozun kötü redüksiyonu

·      Yetersiz tespit

·      Tespitin erken çıkarılması

·      Aşırı agresif rehabilitasyon ve/veya hasta uyumsuzluğu

·      Dejenerasyon / synostosis

 

Etkili syndesmotik redüksiyon ‘’ uygun kırık tamiri ‘’ ile başlar. Bunun için fibulanın boyu, rotasyonu iyi onarılmalı ve Posterior malleol gerçek yerine tespit edilmeli ve PITFL iyi değerlendirilmelidir.

         Maisonneuve (proksimal fibula) kırıklarında kırığın açılması, peroneal sinir yaralanma riski olduğu için zordur, dikkat gerektirir.

         Yanlış redüksiyondan sakınılmalıdır ve syndesmotik eklemin, fibulayı yerine koyduğunuzda arka kısmının tam oluştuğundan emin olunmalıdır.

         Kırığı yerine koyarken klemp kullanılırsa transvers yerine oblik olarak konulursa, bu fibulayı normal oyuğun dışına doğru çeker. O nedenle kırık yerine konulurken çok dikkatli davranılmalıdır.

         Olguların  1/3 ünde kırık tam yerine tespit edilmez, fakat 1 yayında syndesmoz vidası çıkartıldıktan sonra çekilen CT lerde hastaların büyük çoğunluğunda ( %89 ) uygun syndesmotik redüksiyonun sağlandığı görülmüştür. Bu nedenle tam yerine tespit edilmeyen olgularda syndesmoz vidası çıkartılıncaya kadar bekleyip ; ondan sonra syndesmotik alanın incelenmesi önerilmektedir.

         Tibia-fibula arasındaki ilişkiyi ameliyat sırasında fibulanın lateral translation veya posteriora yer değiştirilmeye çalışılması ile bakılır. Ameliyat sırasında bu manipülasyonlar yapılırken skopi cihazı ile  A-P ve yan görüntüler kontrol edilmelidir. Eğer skopi yoksa eklem içi artoskopi ile kontrol edilmelidir.

         Fiksasyon Materyali :

         Eğer vida kullanılıyorsa, 4 mm vida tercih edilmelidir. 4,5 mm lik vida kullanılacak olursa, axial yüklenmede çok fazla sertlik ve rijidite oluşur. Quadrokortikal vidalar genellikle bu gibi 3 korteksin tutulması gereken durumlarda tavsiye edilir.

         Tespit ne olursa olsun, postop döneminde bu ligaman yaslanmasının korunması gerekir. Vidanın erken çıkartılması, syndesmotik tamirin kötü sonuçlanmasına neden olur. Çünkü bu bağ yaralanmalarının iyileşmesi zaman alır. Çalışmalar vida yerinde kalır ve kırılırsa hastanın rahat ettiğini göstermiştir ve vidaların çıkartılmasına şikayet olmadığı sürece gerek yoktur.

         Vidaya alternatif olarak popüler olan button sütür tespit yöntemidir ki bu yöntemde kırılma riski ve çıkartılması diye bir konu yoktur. Ancak bu yöntemle ilgili uzun dönem çalışma yoktur. Kısa dönem sonuçlar çok iyidir. Genellikle 2 sütür-button kullanılır.

         Hangi tespit materyalini koyarsanız koyun en önemli şey yerleştirilen materyalin eklem çizgisinden 1,5 cm yukarısından koyup gerçek syndesmotik eklemden sakınmaktır. Tespit materyalini distal bölgeye yerleştirirseniz, kolaylıkla kırılır, geri çıkartılması zordur ve eklemde iatrojenik yaralanmaya neden olabilir. Tespit sırasında ayağın pozisyonu çok önemli değildir, normal dinlenme halinde kalması uygun olur.

         Syndesmotik tamirin komplikasyonu enflamasyona bağlı ağrı ve dejenerasyondur. CT ve sintigrafi tanıda yardımcıdır. Incomplete synostosik aktivitede mekanik semptomlara neden olur, tedavisi kortizon enjeksiyonu ve immobilisazyon şeklindedir.

         Başarısız tespit ve tekrarlayan diastazda CT çekilip kırık incelenmelidir. Eklem içinin incelenmesinde MR faydalıdır. Eğer fibula kısa ise fibula uzatılmalı, syndesmoz redukte edilip tespit edilmelidir. Eğer erken tekrarlayan diastaz varsa, allograft, otojen tendon grefleri (plantaris ve peroneus longus tendonu ) ve çoklu extansor tendonları ile rekonstruktion seçenekleri düşünülmelidir.

Akılda kalması gereken mesaj

·      Syndesmoz. Fonksiyonel bir eklemdir.

·      En sık yaralanma, yüksek ayak bilek spraini ve fibuladaki  (proksimal/distal ) kırıklardır.

·      Syndesmozun tamiri için, fibulanın uzunluğunun ve rotasyonun tam sağlanıp kırığın iyi tedavi edilmesi gerekir.

·      Vidanın gerçek syndesmotik ekleme konulmasından sakınılmalıdır, vidanın yeri eklem çizgisinin 1,5 cm yukarısıdır.

·      Vidalar erken çıkarılmamalıdır. Kırık vidalar için eğer çok gereklilik yoksa, yerlerinde bırakmak en doğru karardır.