Anasayfa / KASIK AĞRILARI

KASIK AĞRILARI

 

SPORCULARDA KASIK AĞRILARI

Spor hekimliğinde kasık ağrıları en büyük problemlerden biridir. Hastanın hikayesi ve ağrının karakteristiği iyi bir şekilde analiz edilmelidir. Doğru teşhis, doğru tedavi için hayatidir. Ne kadar çabuk doğru bir tanı konulursa sporcunun sahaya dönüşü, aktivitelerine tekrar başlaması o kadar çabuk olacaktır. Doğru tanı için ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenenin yanında direkt Radyografi, Ultrasonografi (US), Sintigrafi, Kompütarize Tomografi (CT), Manyetik Rezonans (MR), Herniografi ve İdrar Kültürü gibi tetkiklerden bir veya bir kaçını aynı anda kullanmak gerekebilir

Literatürdeki bir çok çalışmada futbolculardaki tüm yaralanmaların %5'inin kasık bölgesinde olduğu belirtilmişken, İskandinavya'da yapılan bir çalışmada her 100 futbol oyuncusunun 10-18'inde, Ekstrand ve Gillquist %18'inde, Engström ve arkadaşları erkek futbolcuların %16'sında, elit bayan futbolcuların %12'sinde kasık problemi görüldüğü belirtilmiştir.

Kasık ağrılarının en sık sebebinin kas ve tendon problemleri oluşturmakla birlikte kasık fıtıkları da sık rastlanan nedenlerden biridir. Osteitis pubiste bu bölge ağrılarında hiçte yabana atılmayacak bir sıklıkta görül­mektedir. Diğer sebepler arasında stress kırıkları, bursitler, sinir sıkışmaları, enfeksiyonlar ve enflamatuar durumlar sayılabilir. Ayrıca diğer organ ve sistemlerin yansıyan ağrıları da kendini kasık bölgesinde gösterebilir. Tedavinin başarısı doğru tanı ile mümkündür ve çok çeşitli teşhis olasılıkları göz önünde bulundurmalıdır. Ekberg ve arkadaşları yapmış oldukları bir çalışmada kronik kasık ağrısı şikayeti olan 21 erkek futbolcunun 19 tanesinde birden fazla hastalık olduğunu tespit etmişlerdir (10 hastada 2 tanı, 6 hastada 3 tanı, 3 hastada 4 tanı konulmuştur).

Tedavinin başarılı olabilmesi için multidisipliner bir yaklaşım ve genellikle grup çalışması gereklidir. İdeali bir takım hekiminin organizasyonunda ortopedist, fizik tedavi uzmanı, ürolog, kadın-doğum uzmanı, genel cerrah ve nöroloji uzmanı konsultasyonunda fizyoterapist, masör ve sportif rehabilitasyon tecrübesi olan bir antrenörün içinde yer aldığı ekip çalışmasıdır.

Bu kadar geniş hastalık grubunu içinde barındıran kasık bölgesinin anatomisini iyi bilmek, tanıyı koymada yardımcı olacaktır.










KONTÜZYONLAR:

Kontakt sporlarda yumuşak doku ezilmeleri oldukça sık rastlanan bir problem olarak karşımıza çıkmaktadır. Genellikle direkt travma sonucu görülmektedir. Karşı takımdaki rakip oyuncunun çarpması ile kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyet olabilir. Bu bölge kas ve yumuşak doku açısından oldukça zengindir. Olayı takip eden 24 saat içinde travma bölgesinde şişme görülebilir. Kalça bölgesinde kontüzyon sıklıkla sakroiliak eklem, iliak krest, büyük trokanter ve iskium'da görülür. Kontüzyona bağlı olarak bu bölgede hemobursa ve subperiostal hematom görülebilir. Subperiostal hematom ciddi ağrı nedenidir.

Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayenede şişlik, ekimoz, lokal hassasiyet görülmesi tanıda yardımcı olur. MR incelemesi tanıyı destekler.

Yumuşak doku ezilmelerinde ilk 48 saat RICE protokolüne bağlı kalınır. 3. günden itibaren kas atrofisi ve kas güçsüzlüğünü engelleyici fizik tedavi modaliteleri, eklem fleksibilitesi ve eklemin ROM'una yönelik rehabilitasyon programı verilir. Sporcu genellikle herhangi bir sekel oluşmadan aktivitelerine döner.

KAS VE TENDON SAKATLIKLARI:

Kasık bölgesindeki kas ve tendon yaralanmaları özellikle futbol ve buz hokeyinde görülmekle birlikte, paten, yüksek atlama, karate, binicilik, engelli koşu ve Amerikan futbolunda da oldukça sık görülmektedir .

Sportif faaliyetler sırasında meydana gelen kas yaralanmalarından kendini kasık bölgesinde ağrı şeklinde gösteren genellikle 4 kas grubu vardır:

- M.Adductor longus(%54)

- M.Rectus Abdomınus (%16) - M.Rectus Femoris (%12)

- M.İIiopsuas (%6)

- %12'lik grupta diğer bölge kasları ve tendonları oluşturmaktadır.

Kasık ağrılarının yaygın lokalizasyonu adduktor kas tendon bölgesidir (Adduktor kaslar; adduktor longus, brevis, magnus, M.pectinius ve M.gracilistir.) ve genellikle de adduktor longus kasının tendon bağlantısında strain ile kendini gösterir. Eğer zamanında doğru bir şekilde tedavi edilmez ise problem daha da büyük ve kronik hale gelir.

Futbolcularda görülen kasık ağrılarında genel kanı, kronik ağrıların daha çok gençlerde, akut yaralanmaların ise daha çok ileri yaştaki sporcularda ortaya çıktığı yönündedir.

Adductor longus tendinitinde tipik şikayet sabahları kasık bölgesinde ağrı ve hassasiyettir. Ağrı ve hassasiyet ısınmayla çoğu zaman azalır ve hatta bazen kaybolabilir, ancak aktivitenin sonuna doğru tekrar ortaya çıkabilir. Ağrı çoğu zaman adduktor kasın başladığı yerde lokalize olur ve aşağıya kasığa doğru yayılabilir. Ağrı, sıklıkla öksürünce, hapşırınca ya da tek ayak üzerinde durup çorap veya pantolon giyme esnasında görülür. Sporcu orta tempodaki bir düz koşuyu ağrısız koşabilir. Fakat hızı artırdığında ya da ani yön değişiklikleri yaptığında ağrısı olur. Sprint çıkışı, topa şut vurma ve kayak yapma klasik ağrı nedenleridir. Bacakları direnç karşısında birbirine yaklaştırma girişimi, (adduksiyon) ağrıyı başlatabilir, kronik vakalarda ağrıyı arttırabilir. Fleksiyon kısıtlığı görülür. Pasif adduksiyonda ağrı ve adduksiyon açıklığında azalma sık görülen bulgulardır.

M. adduktor longus ile rectus abdominis kaslarının başlangıç noktaları birbirlerine çok yakın olduğundan, inflamatuar değişiklikler aynı anda her iki kası da etkileyebilir.

M. adductor longus'un parsiyel veya total rüptüründe sporcu kasıkta birdenbire bıçak saplanır gibi ani bir ağrı hisseder. Aktiviteye yeniden başlamak istediğinde ağrı tekrarlar. Şişliğe ve ekimoza yol açabilen lokalize kanama görülür. Fakat bu belirtiler yaralanma olayından bir kaç gün sonra ortaya çıkar. Eğer kas kasılmıyorsa total rüptürden şüphelenmek gerekir. Ayrıntılı anamnez, iyi bir fizik muayene tanıya yardımcı olur. Ayrıca US, MR, CT gibi tetkikler tanıyı destekleyebilir.

Tedavide sporcu kasığında ağrı hisseder hissetmez istirahate alınmalıdır. Böylece olayın daha da büyümesi engellenir. İlk 48-72 saat RICE protokolüne uygun davranılır. Oral NSAI ilaç verilir. Erken dönemde rehabilitasyona başlanmalıdır. Artan yoğunlukta egzersiz programı önerilmelidir. 5-10 dk. bisikletle warm-up, fizik tedavi modaliteleri, self-stretching, propriyosepsiyon egzersizleri, ekstansiyon, fleksiyon, abduksiyon ve adduksiyon gibi ROM egzersizleri verilmelidir. Tam ROM yaklaşıldığında ve kuvvet geliştiğinde spor branşına özgü hareketlere geçilmelidir.

Kasık bölgesi sakatlıklarının tedavisi genellikle konservatif olmakla birlikte, total rüptürlerde ve konservatif tedaviye cevap vermeyen uzamış tedavilerde ve intramuskuler hematomlarda cerrahi tedavi düşünülebilir.

Akerman ve arkadaşlarının adduktor longus tendonunda tenotomi yaptıkları 16 atletten 10 tanesinin tam olarak aktivitelerine tekrar döndüğünü, 5 tanesininde eskiye oranla daha iyi performans gösterdiğini belirtmişlerdir. Neuhaus ve ark. 24 tenotomi yaptıkları sporcudan 19 tanesinin tam olarak aktivitelerine döndüklerini bildirmişlerdir . Bu tedavinin başarısı endikasyonun doğru konmasına bağlıdır.

Kas ve tendon sakatlıklarını önlemek için özel olarak tasarlanmış güç ve esneklik egzersizlerinin yer aldığı koruyucu antrenman şarttır. Her antrenmandan önce kasların yeterince germesi yapılmalı, vücut yapacağı aktiviteye hem kas esnekliği olarak hem de kardiorespiratuar olarak hazırlanmalıdır.

M. Rectus Abdominis:

Karın kaslarının rüptürü ve inflamasyon çoğu zaman rektus abdominus kasında görülmesine rağmen, karın oblik ve transvers kaslarında da görülebilir .Genellikle ağırlık kaldırma sporu ile uğraşanlarda, tenis, sırıkla yüksek atlama ve nadiren de futbol, güreş, kürekçilerde, cirit, disk ve gülle alma sporcularında görülür. Kendini karında bıçak saplanır gibi bir ağrı ile gösterir. Lezyonun olduğu bölgenin üzerinde hassasiyet vardır. Yürürken veya koşarken öne doğru güçlü bir adım alma sırasında fonksiyon bozukluğu görülür.

Abdominal kaslardaki rüptürün apandist ile karışma riski vardır. Buradaki ağrının boyun ve kalça fleksiyonda iken karın kaslarının kontraksiyonu ile ortaya çıkması abdominal kas rüptürü lehine yorumlanır. Apandisitte istirahat esnasında iken de ağrı vardır.

Bu kasın tendonu pubiste adduktor longus tendonu ile çok yakın bir bölgede simfiz pubise yapıştığından adduktor longus tendiniti ile çok karışır. Adduktor longus tendinitinde kalçanın adduksiyona hareketinde ağrı mevcuttur. Tedavisinde konsarvatif yaklaşılır. Sporcu semptomlar ortadan kalkıncaya kadar dinlenmeye alınır. NSAI ilaç verilir. 2. günden itibaren lokal ısı uygulaması ve ısı kaybını önleyen önlemler alınır. Özel bir egzersiz programı belirlenir. Karın kaslarının aşırı kullanımını gösteren belirtiler ortaya çıkar çıkmaz sporcular dinlenmeye alınırsa semptomlar bir iki hafta içerisinde ortadan kalkar. Kas rüptürü olduğunda iyileşme süresi rüptürün derecesine göre değişir.

M. Rectus Femoris:

Dizin ekstansiyonu, kalçanın fleksiyonunda görev yapan rektus femoris kasının proksimal problemlerinde de kasık bölgesinde ağrı görülebilir. Futbolcularda yoğun şut çalışmalarından, tekrarlanan hızlı çıkışlardan, güç antrenmanlarından ve benzeri faaliyetlerden sonra uyluğun hemen yukarısında, kasığa doğru vuran ağrı hissedilir. Sporcunun direnç karşısında kalça eklemini fleksiyona, diz ekleminin ekstansiyona getirirken ağrı hissetmesi tanıda yardımcı olur. Palpasyon ile bölgede lokal hassasiyet görülür. Rectus femoris kasının 1/3 yukarı bölümünün rüptürlerinde kalça eklemine zorlu ve şiddetli fleksiyon yaptırdığında kasıkta birden bire ortaya çıkan bıçak saplanır gibi bir ağrı hissedilir. Total rüptürlerde diz ekstansiyonu yaptırılmaz. Tedavisinde add. longus tendinitindeki tedavi prensipleri geçerlidir.

M. İliopsoas:

Kalça ekleminin en güçlü fleksörüdür. İliopsoas kasında inflamasyon, ağırlık kaldırılarak gerçekleştirilen güç antrenmanları sırasında eş zamanlı olarak dizler büküldüğünde (halter, güreş gibi), kürekçilerde kondüsyon amaçlı yumuşak zeminde ya da yokuş yukarı koşu yapan atletlerde, futbolda yoğun şut çalışmaları sırasında, uzun ve yüksek atlama sporu yapan atletlerde ve engelli koşucularda gelişebilmektedir. Bu kasın altında bulunan bursada da beraberinde inflamasyon görülebilir. İliopsoas kasında inflamasyon yeni başladığında aynı adduktor longus tendinitindeki gibi sabahları ağrı ve bölgede hassasiyet vardır. Hareketler ağrıyı arttırır. Vücut ısıtıldığında ağrı ortadan kalkar. Aktivitenin sonlarına doğru ağrı tekrar başlar. İlerlemiş olgularda ağrı aktiviteye engel olur. Kalça eklemine direnç karşısında fleksiyon yaptırıldığında kasıkta ağrı hissedilmesi İliopsoas tendiniti lehinedir. İliopsoas tendiniti ile birlikte bursitte geliştiğinde kasıkta bir gerginlik ve şişme hissi algılanabilir.

İlipsoas kası rüptürü enderdir. Görüldüğünde kasıkta birdenbire bıçak batması gibi ağrı hissedilir ve bu ağrı kalça fleksiyona getirilmeye çalışıldığında artar. Tendonun küçük trochantere yapışma yerinde şişlik ve lokal hassasiyet bulunabilir. Bazen küçük trochanter bölgesinde avulsion kırığı görülebilr. Total rüptürlerinde kalça eklemi fleksiyonu zayıflamıştır.

İlipsoas kasının total rüptürü dışında tedavi konservatiftir. Sporcu ağrı geçinceye kadar dinlenmeye sevk edilir ve NSAI ilaç verilir. İlk 24-48 saat RICE protokolüne bağlı kalınır. 3. günden itibaren lokal ısı uygulamaları ve ısı kaybını önleyecek önlemler alınmalıdır. Bölgeye özgün egzersiz programı ile sporcuda tam ROM'a yaklaşıldığında ve kuvvet geliştiğinde sportif branşa özgü antrenmanlara geçilmelidir. Sporcunun kardiorespiratuvar kondüsyonu dikkate alınmalıdır.

Pubalji:

 Oldukça nadir görülen kasık ağrısı nedenlerinden biridir. İnternal oblik kasın kasılmasına bağlı olarak ağrı oluşur. Kas ve fasyaların zayıflığı ile karakterizedir. Zorlu aktiviteyle ortaya çıkar, istirahat ile geçer. Konservatif tedaviye cevap vermeyen vakalarda cerrahi düşünülür.

M.Pectineus, M.Sartorius, M.Tensor fasia lata ve M.Gluteus medius gibi kasık bölgesinde etkili olan bir çok kasta spor faaliyetleri sırasında hasar görebilir ve kasık ağrısına neden olabilir. Tanı ve tedavi yaklaşımları diğer bölge kas problemlerindeki gibidir.

Myositis Ossifikans:

Travmayı takiben periost ve yumuşak dokuda oluşan hematom ve kontüzyonların sonucunda görülen bir komplikasyondur. Ayrıca eklem travmaları, kırıklar ve büyük kas kitlesini içeren cerrahi operasyonlardan sonra görülebilir. Travmaya açık olan bütün sportif branşlarda görülebilir. Kasta sertlik, lokal şişlik, kasta fonksiyon kısıtlığı ve eklemde ROM kaybı ile kendini gösterir.

Radyografilerde kalsifik odak görülebilir. Ayrıntılı anamnez ve fizik muayene ile tanı konulabilir. CT ve MR tetkikleri tanı koymada yardımcı olur. Tedavide orta agresiv, aktif veya pasif germe egzersizleri kullanılır. Travma sonrası erken agresif fizik tedavi kanamayı artırır ve hematomun kalıcı olmasına neden olur.

KEMİK VE EKLEM HASTALIKLARI: KALÇA FRAKTÜRLERİ:

Femur boynu ve trokanterik bölgedeki kırıklar yaşlılarda daha sık görülmekle birlikte, futbol, kayak, jimnastik ve karate gibi sporlarla uğraşan adolesanlarda ve erişkin atletlerde direkt travmaya bağlı olarak görülür.

Bacağın kısalması ve dışa doğru dönmesi femur boynu kırığı için tipiktir. Bu kırıkların hemen hepsinde tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrası dönemde iyi bir rehabilitasyon uygulanmalıdır.

AVÜLSİYON FRAKTÜRLERİ:

Periyodik büyüme dönemleri ve açık fizleri nedeniyle adolesan sporcular apofizitis ve avülsiyon yaralanmalarına maruz kalabilirler. Bu yaralanmalar doğru iyileşmez ise genç sporcuyu kronik ağrı, tekrarlayan yaralanma ve hatta deformite bekleyebilir. Genellikle 12-­19 yaş arası adolesanlarda kasın beklenmedik ve patlayıcı kontraksiyonu sonucu görülür. Direk travmaya bağlı avülsiyon fraktürü çok nadirdir.

Pelvis ve kalçanın 7 apofizinde de avülasiyon kırığı bildirilmiştir. Grafi çekilemeyen bir çok kas çekmesi aslında avülsiyon kırığı olabilir.

Tipik hikaye sprinter ya da koşucunun yarışın başında start alırken veya yarışın sonunda atak yaparken duyduğu akut ağrı ve kopma hissidir. Bir avülsiyon fraktürü ile birlikte topallama olayın ciddi olduğunu gösterir.

Avülsiyon fraktür olan hasta yaralanan tarafta şiddetli ağrıdan ve palpasyon ile hassasiyetten şikayet eder. Radyografiler genellikle tanı koymada yeterlidir. Avülsiyon fraktürlerinde tedavi genellikle konservatiftir ve sporcu 4-6 hafta sonra aktivitelerine dönebilir. Fakat radyografide apofiziyel ayrılma 8 mm'den daha fazla ise kemiğin kendiliğinden tamir olma ihtimali azdır. Nedbe dokusu ile iyileşeceğinden ömür boyu ağrılı ve problemli kalabilir. Bu gibi durumlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir. Kalçadaki apofizlere baktığımızda;

İliac Krest:

Transvers abdominal, internal ve eksternal oblik abdominal kasların yapışma yeridir. Avülsiyon kırığı karın kaslarının ani bir kontraksiyonu sonucu görülür. Ana şikayet yaralanma bölgesinin üstünde ağrıdır.

Spina İliaca Anterior Superior: Sartorius ve tensor fasia lata kaslarının yapışma yeridir.

Hem Spina İliaca Anterior Superior hemde Spina

İliaca Anterior İnferior kalçanın hiper ekstansiyonunda yaralanır. İkisi bir arada ise "sprinter kırığı" adını alır.

Trochanter Major:

Glutesus medius ve minumus kasların ani kontraksiyon ile oluşur. Yanlış bir adım sonrası dengeyi sağlamaya çalışırken böyle bir kontraksiyon oluşabilir. Hastada etkilenen tarafta aktif abduksiyon yoktur ve o taraf üzerinde tek ayağı ile duramaz (pozitif trendelenburg bulgusu). Direk grafide kemik fragmanları 8 mm'den fazla kaymış ise açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile abduktor mekanizmanın tamir edilmesi gerçekleştirilir .

Trochanter Minor:

Kalçanın en güçlü fleksörü olan iliopsuas kasının yapıştığı yerdir. Avülasiyon fraktürlerinde antaljik yürüyüş görülür. Ludloft bulgusu genellikle pozitiftir. Hasta otururken kırık tarafta kalçayı fleksiyona getiremez. Uyluk hafif dış rotasyonda çekilen AP grafilerde trochanter minor çok iyi görülür. Tedavi semptomatik olup koltuk değneği ve aktivite kısıtlamasından ibarettir. İlk bir kaç gün kalça fleksiyonda yatak istirahati gerekebilir. Hasta 8-12 hafta sonra tam aktivitelerine döner.

İschial Tuberosit:

Kalça bölgesinde en sık görülen fiz yaralanmasıdır. Genellikle sporcularda hamstringlerin ani kontraksiyonu ile oluşan çekmeye bağlı görülse de direkt travma nedeniyle de görülebilir. Hastaların çoğu yürüyemez. Yürüyebilenlerde de antaljik bir yürüyüş görülür. Uyluk iç-arka ve hemstringe doğru yayılan bir ağrı mevcuttur.

Simfiz Pubis:

Gracilis kasıda dahil olmak üzere adductor grubun çekmesi ile oluşur. İç kasık ağrısı kalçanın pasif abduksiyonunda ve dirençli abduksiyonunda ağrı vardır.

Avülsiyon fraktürlerinin çoğunda tedavi konservatiftir ve tedaviden sonra genellikle sekel bırakmadan iyileşir.

Femur Başı Epifiz Kayması:

 

8-15 yaş arası çocuklarda ve adolesanlarda gelişen kronik kasık ağrısı nedenlerinden biridir. Ağrı kasık bölgesinde başlar, fakat dize doğru hissedilir. Kalça hareketi ile duyulan inguinal ağrı fiziksel aktivite ile artar. Daha çok erkek çocuklarda görülür. Sporcu genellikle topallayarak yürür ve bacağını eksternal rotasyonda tutar. Radyografilerde özellikle kurbağa bacağı lateral görüntü tanısaldır. Tedavi cerrahidir.