Anasayfa / DİZİN BAĞLARI

DİZİN BAĞLARI

 

DİZİN BAĞLARI                 

 

İç Yan Bağ

Yüzeyel ve derin olarak iki kesimden oluşan iç yan bağın, medial stabilite için en önemli kısmın yüzeyel kısmıdır. Bu kısmın anterior vertikal lifleri, tibia boyunca seyredip, eklem seviyesinin 4,6 cm distaline yapışır ve fleksiyonda gergindir. Buna karşın posterior oblik lifleri, eklem seviyesinin hemen altına yapışır ve ekstansiyonda gergindir. Yapılan kadavra çalışmalarında, iç yan bağın yüzeyel kısmının 0 ve 45 derece fleksiyonda valgus zorlamalarına karşı birincil engel olduğu gösterilmiştir. Bağın derin kısmının valgus stabilitesinde çok fazla etkinliği yoktur. İç yan bağın yüzeyel kısmı, iç rotasyon zorlamalarına karşı da bir engel oluşturur. Derin kısmın iç rotasyon stabilitesine katkısı çok azdır.

 

Tam ekstansiyonda, valgusa karşı direncin %50’sini iç yan bağın yüzeyel kısmı sağlar, kalanı kapsül ve çapraz bağlar arasında paylaştırılır. Fleksiyon arttıkça, iç yan bağın rolü artar, kapsül ve çapraz bağın rolü azalır. Dış yan bağın aksine, iç yan bağın tek başına kesilmesi ile önemli bir valgus laksitesi oluşur, bu laksite arka çapraz bağın da kesilmesi ile daha da artar.

 

İç rotasyonun engellenmesindeki en önemli yapılar iç yan bağ ve daha az olarak ön çapraz bağdır. Tek başına iç yan bağın kesilmesi ile iç rotasyon laksitesi bariz olarak artar, bu etki diz 20 ile 40 derece fleksiyon arasındayken en belirgin halini alır.

 

Dış Yan Bağ

Dış yan bağ, lateral femoral epikondilde, gastrocnemius kası orijininin hemen önünde başlar, lateral retinaculum altında bir bant şeklinde ilerler ve biceps tendonu ile karışarak fibula başına yapışır. İç yan bağın aksine çalışır. Görevi varus ve iç rotasyon güçlerine karşı stabiliteyi sağlamaktır. Ekstansiyonda gergin olan bağ, fleksiyonda bir miktar gevşeyerek hafif bir rotasyona izin verir. Dış yan bağ, tüm fleksiyon derecelerinde, varus zorlanmalarına karşı stabiliteyi sağlayan en önemli yapıdır. Tam ekstansiyonda, varus zorlamalarına karşı stabilitenin %55’i dış yan bağ tarafından sağlanır, %25’lik bir katkı da çapraz bağlardan gelir. Artan fleksiyon derecesi ile ön çapraz bağın katkısı azalır ancak arka çapraz bağınki değişmez. Tek başına dış yan bağ kesilmesi ile önemli bir instabilite oluşmaz, ancak birlikte çapraz bağlardan biri de kesilirse belirgin varus instabilitesi ortaya çıkar.

 

Dış yan bağ, aynı zamanda dış rotasyon laksitesinin engellenmesine de katkıda bulunur. Postero-lateral kapsül ve dış yan bağ birlikte kesildiğinde, belirgin dış rotasyon laksitesi ortaya çıkar, bu laksite arka çapraz bağın da kesilmesi ile daha belirgin hale gelir.

 

Arka Çapraz Bağ

Arka çapraz bağ, femur medial kondilinin anterolateralinde, eklem kıkırdağının hemen arkasında geniş bir alandan başlar ve tibianın interkondiler bölgesinin en posterioruna yapışır. Ortalama uzunluğu 3,8 cm, ortalama çapı 13 mm’dir. Bağ, tibianın posterior translasyonunu engelleyen en önemli yapıdır. Arkaya doğru olan stabilitenin %90’ını arka çapraz bağ sağlar, bu yüzden bağın yokluğunda ikincil stabilize edici yapılar yetersiz kalacağı için çok ciddi posterior instabilite ortaya çıkar. Arka çapraz bağ kesildiğinde, başka hiçbir ikincil yapının posterior stabiliteye %2’den fazla katkısı yoktur. Bu da posterior instabilitelerde, intra-artiküler rekonstrüksiyon yapma gerekliliğinin önemini göstermektedir. Fonksiyonel olarak antero-lateral ve postero-medial olarak iki banttan oluşur. Antero-lateral bant fleksiyonda, postero-medial bant ise ekstansiyonda gergindir. Anatomik ve biyomekanik olarak antero-lateral bant daha önemlidir ve cerrahi sırasında bu bandın yeniden oluşturulmaya çalışılması önemlidir.

 

Arka çapraz bağ ayrıca tam ekstansiyondayken valgusu da engeller, ancak bu etki 30 derece fleksiyondan sonra azalır. Arka çapraz bağ kesildiğinde, tibianın dış rotasyonu da artar. Başın bir başka görevi, fleksiyon sırasında femurun tibia üzerinde normal posterior translasyonuna (roll back) katkıda bulunmaktır. Kadavra çalışmalarında, arka çapraz bağ kesildiğinde, medial ve patello-femoral kompartmanlarda eklem temas basınçlarında (articular contact pressure) belirgin artış olduğu saptanmıştır. Bu bulgu, uzun süre izlenen arka çapraz bağ yırtığı olan olgulardaki dejeneratif değişimleri kısmen açıklayabilir.

 

Ön Çapraz Bağ

Ön çapraz bağ, interkondiler çentik içinde, lateral femoral kondilin medial duvarının en posterior kesiminde, yarım daire şeklinde bir alandan başlar ve anterior tibial eminensiyanın hafif antero-lateraline yapışır. Ortalama uzunluğu 3,8 cm, ortalama çapı 11 mm’dir. Bağ, tibianın femur altında öne doğru yer değiştirmesini engelleyene en önemli yapıdır. Ön çapraz bağ yokluğunda, menisküs arka boynuzları ve kapsül, bir miktar anterior stabiliteyi sağlar ancak bu fizyolojik yüklenmelere direnecek kadar güçlü değildir. Bağın diğer bir işlevi tibial iç rotasyonun engellenmesidir, bu işlev özellikle fleksiyonun ilk 30 derecesinde belirgindir, daha ileri fleksiyon derecelerinde ön çapraz bağ gevşeyeceği için bu görevi antero-lateral ve postero-medial kapsüler yapılar üstlenir. Bağın diğer bir görevi, varus ve valgus zorlamalarına karşı koymaktır. Bu görev, yan bağların yokluğunda daha belirgin hale gelir.

 

Ön çapraz bağın anatomik yapısı nedeniyle diz ekstansiyondayken postero-lateral bandı, fleksiyondayken antero-lateral bandı gergindir. Bu geçiş uyumlu bir şekilde olur ve dizin her fleksiyon derecesinde bağın bir bölümü gergin kalarak tibianın anteriora yer değiştirmesini engeller. İzometrisite kavramı, diz hareket sınırları içinde bağda minimal uzunluk değişiminin olmasıdır. Yukarıda belirtildiği gibi, bağın tamamı izometrik değildir ancak her fleksiyon derecesi için izometrik bir kısım mevcuttur. Bu tanıma daha uygun olması nedeniyle son yıllarda izometrik yerine fizyometrik kavramının kullanılması önerilmiştir.

 

Bağ Yaralanmaları

Normal aktivite sırasında, bağlara binen kuvvetler genellikle gerilme (tension) yükleridir. Bu yükler günlük aktiviteler sırasında ön çapraz bağ için 285–400 Newton arasındadır. Bağa giderek artan yükler uygulandığında 3 aşamadan geçer. Bunlar:

1-            Elastik deformasyon: Bu aşamada bağ gerilir, ancak bütünlüğü bozulmaz ve yük ortadan kalktığında eski haline döner.

2-            Plastik deformasyon: Bu aşamada kollajen fibrillerinin birbirleriyle olan çapraz bağları kırılır ve bağ uzar. Yük ortadan kalktığı zaman bağın eski uzunluğuna dönmesi söz konusu değildir, ancak bağın devamlılığı bozulmamıştır. Bu artroskopik olarak, yaralanma sonrası üzerinde mikro kanama odakları olan görüntü ile karakterizedir. Anatomik olarak bağ yırtılmamış olsa bile fonksiyonel olarak bağ yetmezliği bulguları ortaya çıkabilir.

3-            Yetmezlik dönemi: Bu aşamada yırtık, mikro düzeyden makro düzeye geçer ve bağ kopar. Hastalar tipik olarak bu sırada ani ve şiddetli bir ağrı ile birlikte bir kopma hissi algılarlar. Bunun için gerekli güç, ön çapraz bağ için 2000 Newton civarındadır.

 

Bağın yırtılmadan önce plastik deformasyona uğramış olması, çapraz bağların interstisyel yırtıklarındaki primer tamir sonuçlarının başarısız olmasının bir nedenidir. Karşı karşıya getirilip dikilen, uzamış, çoğu zaman saçaklanmış fibriller halindeki dokunun, camla kesilmiş bir tendon gibi iyileşmesi beklenemez.

 

Ardı ardına tekrarlayan elastik deformasyon seviyesindeki yüklenmeler bağın esnekliğini arttırır, ancak yüklenme sonlandırıldığında bağ eski haline döner.

 

Ön çapraz bağ, diz çevresindeki bağların en az elastik olanıdır. İmmobilizasyon, steroidler, yaşlanma, dolaşım yetmezlikleri ve tekrarlayan travmalar bağın gücünü azaltır ve plastik deformasyon eşiğini düşürür. Özellikle immobilizasyonun etkisi çok belirgindir. Sağlam bir ön çapraz bağ, 6 haftalık bir immobilizasyon ile gerim kuvvetinin (tensile strength) %60’ını kaybeder ve eski gücünü kazanması 6 aya kadar sürebilir. Bu özellik göz önüne alındığında, diz yaralanmaları veya cerrahisinden sonra erken harekete başlamanın önemi bir kez daha ortaya çıkmaktadır. Şimdiye kadar sadece testosteron ve egzersizin bağın gerim kuvvetini arttırdığı gösterilmiştir, ancak bu etki çok azdır ve ciddi zorlanmalarda bağın kopmasını engelleyemez.

 

İmmobilizasyon, iç yan bağ üzerinde de önemli etkilere sahiptir. Woo ve ark., sağlam bir tavşan iç yan bağlarında, immobilizasyon sonrası güç ve enerji abzorbe etme kapasitesinde belirgin bir azalma saptamışlardır. Bu etki, özellikle kemik-bağ bileşkesinde belirgindir. Remobilizasyon ile bağın gövdesindeki değişiklikler haftalar içinde düzelmesine karşın, kemik-bağ bileşkesinin eski gücünü kazanması 4–12 ay arasındadır.