Anasayfa / BÜYÜK KIKIRDAK LEZYONLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

BÜYÜK KIKIRDAK LEZYONLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

BÜYÜK KIKIRDAK LEZYONLARINDA KIKIRDAK ONARIM PROSEDÜRLERI

 

Diz ekleminin büyük kıkırdak hasarları, 4 cm 2 den büyük defektler olarak kabul edilebilir. Küçük lezyonlar ayrıca, lezyon kenarlarındaki stresin artması nedeniyle osteoartrit (OA) oluşumuna neden olacak şekilde semptomatiktir, dejenere olabilirler  ve büyüklüğü de artabilir. Bununla birlikte, bu lezyon tipleri için farklı tedavi seçeneklerinin sağladığı fayda hakkında fikir birliği yoktur. Daha büyük defektlere ilişkin endikasyonlar daha az tartışmalıdır, büyük defektler  genellikle semptomatiktir ve eklem homeostazı üzerinde daha büyük bir etkiye sahip olabilir. Bu nedenle geniş eklem defektlerinin tedavisi semptomları hafifletmek ve diz fonksiyonunu iyileştirmek ve ayrıca eklem dejenerasyonunu önlemek veya geciktirmek için zorunludur.

 


Eklem kıkırdağının kendine özgü yapısı, çok sınırlı bir kendi kendine onarım potansiyeli ve şu anda mevcut olan biyolojik seçeneklerle iyi sonuçlar elde etmek zordur. Her ne kadar kıkırdak onarım prosedürleri geleneksel olarak büyük hasarlarda veya OA'da sınırlı bir endikasyona sahip olsa da, ağrı kesici ve dejeneratif hastalıkların ilerlemesini değiştiren, ağrı kesici tedaviye olan ilginin artması odağı haline gelmektedir. Lezyon boyutuna ek olarak, lezyon derinliği, eklem ortamı, semptomların süresi, vücut kitle indeksi (BKİ), bağ instabilitesi varlığı, uyumsuzluk veya genel komorbiditeler dahil olmak üzere tedavi endikasyonu için birkaç anahtar faktör göz önünde bulundurulmalıdır. Bununla birlikte, tedavi endikasyonu çoğunlukla hastanın yaşı ile belirlenir. Aslında, ergen hastalar, basit fragman eklenmesi veya ilik stimülasyon prosedürleri gibi geleneksel onarıcı prosedürlerle tatmin edici sonuçlar elde edebilir. Oysa daha invaziv onarım teknikleri veya kemik bazlı rejeneratif prosedürler çoğunlukla yetişkin hastalar için endikedir. Son olarak, başarılı bir prosedür şansı 40 yaşın üzerinde olanlarda azalır, 60 yaşından büyük hastalar, kendi kendilerine onarım yeteneklerinin azalması ve dejeneratif ortamları nedeniyle kıkırdak onarımından yarar görmezler. Ameliyat dışı seçenekler, yaşam kalitesini korumak için genellikle ilk tercih edilen tedavilerdir, oysa diz protezi  bu hastalar için en yaygın cerrahi endikasyondur . Bu makale, farklı yaş popülasyonlarında büyük kıkırdak hasarları endikasyonlarına göre mevcut olan spesifik tedavileri tartışmaktadır.

 

 ÇOCUK VE GENÇ YETİŞKİNLER (<20 YAŞINDA)

Bu hasta grubundaki büyük kıkırdak lezyonları temel olarak travma veya osteokondrit disekanlara (OCD) bağlı olduğundan, ayrık bir fragmanın varlığı nispeten yaygındır. Genç hastaların yüksek rejeneratif potansiyeli, mümkünse, serbest  parçayı yerine tutturmayı gerektirir. Fragman eklenmesi veya çıkarılması ve ilik stimülasyonu arasındaki seçim bütünlüğüne ve canlılığına bağlıdır.

 

Parça tespitlenmesi

Akut vakalar, lezyonun tabanındaki subkondral kemiğe herhangi bir zarar gelmesini önlemek için kan pıhtılarının ve herhangi bir fibröz dokunun dikkatlice kürtajını gerektirir . Kronik lezyonlarda, lezyonu kaplayan fibröz doku ve sklerotik subkondral kemiğin debride edilmesi için daha kapsamlı bir küretaj gereklidir; daha sonra, yeniden birleştirilen parçanın entegrasyonunu desteklemek için süngerimsi kemiği çevreleyen osteokondral birleşim seviyesinde paketlemek gerekebilir.

 

Ayrılan parça farklı sabitleme cihazları (kemik sapları , K-, pimler , kompressif  vidalar , biyoçözünür pimler, emilebilir vidalar ) kullanılarak yerine tespit edilebilir. Sabitleme materyalinin en yüzeysel kısmı karşı kıkırdak yüzeyinde mekanik hasarı önlemek için kıkırdak yüzeyinin seviyesinin 2 mm altında tutulmalıdır. Parçanın bir kısmının ciddi şekilde hasar görmesi durumunda, bu parça çıkarılabilir ve parça bir başka otolog osteokondral nakil ile yeniden birleştirilebilir..

 

farklı materyaller kullanılarak iyi klinik sonuçlar bildirilmiştir. Ayrıca, bazı çalışmalar, birbirine karıştırılmış parçaların histolojisini analiz etmiştir.  Akut delaminasyon kaynaklanan kıkırdak fragmanları, fibröz doku hiçbir kanıt ve ameliyat sonrası 12. ayda hyalin kıkırdak ile normal bir geçiş alanı, subkondral yatağa iyileşme gösterdi . OCD vakaları da yerine tespit edilen kıkırdak;  ameliyattan sonra 12. ayda yeni kemik trabeküllerinde gelişimi normal özelliklerini gösterdi .

 

 İlik stimülasyonu

Yaşlı hastalarda ilik stimülasyon prosedürleri (mikro kırık veya delme) genellikle sadece küçük lezyonlar için önerilse de, daha genç hastalarda bu teknikler, ayrık bir fragman ciddi şekilde hasar gördüğünde veya yeniden birleştirilemediğinde de kullanılabilir. Bu hasta grubundaki yerleşik kemik iliği hücrelerinin içsel aktivitesinin yüksek olması nedeniyle daha büyük eklem defektlerinde bile iyi sonuçlar beklenebilir. Ayrıca, bu prosedürler gerçekleştirmek için minimal invaziv, nispeten ucuz ve teknik olarak kolay bir seçeneği temsil eder.

 



Bu cerrahi yaklaşım, özellikle kronik lezyonlar durumunda, hasarlı alanı doğru hazırlamaya özen göstererek, artroskopik olarak yapılabilir .  Steadman ve ark. 26 hastaya (ortalama yaş 16.6 yıl, en fazla 18 yıl) mikrokırık ile tedavi ettiler. Fonksiyonların iyileşmesi ve yüksek spor aktivitesi seviyelerine geri dönülmesi ile 5 yıllık takipte iyi sonuçlar elde ettiler .  mikrokırık için pozitif sonuçlar genç yaş ile ilişkili olduğu bildirilmiştir  .Bununla birlikte, bu tatmin edici bulgulara rağmen, ilik stimülasyonu tarafından üretilen doku kalitesi açısından sınırlamalar konusunda sıkıntılar vardır: biyopsilerin%  90'ı mikrokırık sonucu oluşan dokunun  fibrokartilaj olduğunu göstermiştir. Fibrokartilaj, hiyalin kıkırdağa kıyasla daha düşük mekanik özelliklere sahip olduğundan, büyük defektlerin tedavisinde genellikle orta dönem takiplerde iyi sonuçlar bildirse de uzun dönemde sonuçların hızlı bir şekilde gerilemesiyle kötü sonuçlar beklenmektedir . Bu nedenle, endikasyon çoğunlukla çocuklarda veya ergen hastalarda  başarı şansı yüksek olan küçük kıkırdak kusurları (<2 cm 2 ) ile sınırlıdır .

 

YETİŞKİN HASTALAR (20 ila 60 YAŞINDA)

20 ila 60 yaşları arasındaki hastalarda eklem kıkırdak defektlerinin etiyolojisi travmatik, dejeneratif / mikrotravmatik, OCD sekel veya osteonekroz arasında değişen, hastanın klinik geçmişini, farklı sunumlarını, semptom şeklini ve süresini yansıtan heterojen olabilir.

 

Rejeneratif prosedürler, vücudun kendi kendini yenileyici potansiyelini en üst düzeye çıkarmak ve dayanıklı klinik faydalar elde etmeyi amaçlayan, orijinaline mümkün olduğunca yakın bir doku ile defekti onarmak için bu yaş grubunda tercih edilen yöntemdir.

 

Otolog kondrosit implantasyonu (ACI)

ACI, genç ve orta yaşlı hastalarda büyük eklem defektlerinin cerrahi tedavisi için en çok belgelenmiş rejeneratif yöntemdir. Bununla birlikte ACI, iki farklı ameliyat ihtiyacına bağlı olarak kayda değer dezavantajlara sahiptir - ilk eklem kıkırdağının artroskopik hasadı için ve hücre izolasyonu ve kültüründen sonra, kültürlenmiş kondrositlerin implantasyonu için ikinci ameliyat gerektirir.