Anasayfa / AŞİL YAPIŞMA YERİ TENDİNOPATİLERİ

AŞİL YAPIŞMA YERİ TENDİNOPATİLERİ

Aşil yapışma yeri  tendinopatileri: Son teknoloji


Giriş

Aşil tendon patolojisi aktif bireylerde ve atletlerde yaygın bir kas-iskelet sistemi rahatsızlığıdır. Aşil tendonu sorunlarının sıklığı kesin olmamakla birlikte,  genel nüfusunun neredeyse % 6 yaşamları boyunca böyle hastalık yaşayacaktır.  Clain ve Baxter'in tanımladığı; sonraları Van Dijk ve arkadaşları tarafından geliştirilen,  tendon rahatsızlığının, tendonun etkilenen bölgesine göre sınıflandırılması önemlidir. Bu nedenle, tendon orta kısım  ve yapışma yeri tendinopatisi arasında bir ayrım yapılmalıdır.  Sonuncusu daha az yaygındır, orta dereceli tendinopati % 55 -% 60'ı oluşturur, proksimal tendinopati % 9 -% 20 görülürken, alt yapışma yeri  tendinopatileri % 20-25'ini oluşturur. Ayrıca, yapışma yeri  aşil tendinopatisi (IAT) tek başına veya orta bölge tendinopatisi  ile birlikte oluşabilir. IAT için farklı bir epidemiyoloji kurulmuştur, çünkü yaşlıları ve emekli sporcuları veya daha az atletik, fazla kilolu insanları etkileme olasılığı daha yüksektir. IAT, tendon ve kemik arasındaki ara yüzü olan entezi içerir ve tendonun canlılığı ve biyomekaniği için ilgili bir anatomik ve fonksiyonel yapıyı temsil eder. Aslında, tendonun yaralanmaya karşı fizyolojik ve patolojik tepkilerinde rol oynayan bu bölgede tendon vaskülarizasyonu ortaya çıkar.

Tendon koşullarını tanımlamak için kullanılan son ekler son derece hassastır ve tendon dokusunun spesifik bir durumunu yansıtır. 'Tendinopati' terimi, tendonun ağrı, şişlik ve bozulmuş işlevinin klinik durumunu ifade eder. Farklı olarak, "tendinit" ve "tendinoz" terimleri histopatolojik koşulları belirtir; '-itis' eki, dokunun iltihaplanma durumu için verilirken, '-osis' eki, kronik durumların tipik olarak dejenere olmuş  dokusu için kullanılır.  

Genel bir bakış açısına göre, Aşil tendonunun kalkaneusa yapışması, IAT'yi taklit eden, iltihaplı ve yaralanabilen diğer yapılarla çevrilidir.  Retrokalkaneal bursit, kalkaneus üzerinde ağrı ve ciltte kızarıklık ile sonuçlanır, bunlar genellikle taklit tendinopatide de bulunur. Kemikli durumlar, Haglund'in deformitesini ve retrokalkaneal exostosis'i içerir. İlki, kalkaneusun posterior veya posterolateral yönünün gerçek bir kalkaneal çıkıntısıdır, ikincisi ise genellikle kronik patolojik uyaranlarla ve yapışma yeri tendinopatisi ile ilişkili intratendinöz bir ekzostozdur. Bu nedenle, uygun IAT yönetimi için ilk adım, birkaç ayırıcı tanıları göz önünde bulundurmak ve tendinopati dışındaki koşulları dışlamaktır. Ek olarak, IAT tedavisi için birkaç tedavi önerildiği gibi, muhafazakar veya cerrahi, bireysel olarak en iyi tedavi seçimini tanımlamak için doğru bir klinik ve görüntüleme değerlendirmesi zorunludur. Cerrahi olmayan tedavi genellikle birinci basamak tedavi olarak önerilirken, konservatif bir veya daha fazla konservatif girişiminden sonra düzelmeyen hastalar için cerrahi tedavi uygulanır.

Doğrulanmış sonuç ölçüleri ve sınıflandırmaları

  • Son zamanlarda yapılan hakemli çalışmaların çoğunda, doğrulanmış anketler, tedavi sonuçlarını değerlendirmek için hastalara uygulanmaktadır. Görsel analog skala (VAS)  ile genel ağrı değerlendirmesi ve Kısa Form anketi (SF-36) ile günlük yaşam kalitesi dışında,  ayak ve ayak bileği patolojisi değerlendirmesi genellikle Amerikan Ortopedik Ayak skoru ve Ayak Bileği Topluluğu (AOFAS)  arka ayak alt ölçeği kullanılarak yapılır. Aslında, AOFAS anketi onaylanmadı ve bazı yazarlar SF-36 ile ilişkisi hakkında endişelerini dile getirdiler.  Bununla birlikte, AOFAS skoru arka ayak patolojisinin değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu anket semptomlar, fonksiyon ve yürüme kabiliyeti ve ayak bileğinin hareket açıklığı üzerine odaklanmıştır. Ancak, bu puan Aşil tendonuna özgü değildir. Aşil tendon patolojisini değerlendirmek için en spesifik ve tamamen onaylanmış puan, Aşil için Victoria Spor Değerlendirme Enstitüsü'dür (VISA-A). Bu, son 15 yılda yayınlanan çalışmaların çoğunda kullanılmıştır.  Bu puan özellikle Aşil tendonunun semptomlarına ve fonksiyonlarına odaklanır ve bu özelliklerin yürüyüş ve normal alışkanlıklar üzerindeki etkisini araştırır. Cochrane Collaboration sistematik incelemesi için yeni bir protokol VISA-A skorunun, enjekte edici tedavileri takiben Aşil tendonu sonuçlarını değerlendiren ana doğrulanmış puan olduğunu bildirmiştir.

Bu makale, en son kanıtları toplamayı ve analiz etmeyi ve IAT ile ilgili tekniklerin, özellikle de teşhis prosedürleri ve araçlarına ve konservatif ve cerrahi tedavilere odaklanarak özetlemesini amaçlamaktadır.

IAT'ın temel özellikleri

IAT yetişkinlerde, özellikle sporcularda veya belirli bir eğitim almadan yeni fiziksel aktiviteler yapanlarda (örneğin, tenis oynamak ve koşmak) yaygındır. Bununla birlikte, İAT ayrıca alt ekstremite deformitesi, bacak uzunluğu eşitsizliği ve subtalar eklemin sınırlı hareket kabiliyetine sahip insanları da etkiler. Klasik olarak, yapışma yeri Aşil tendinopatisi, içsel ve dışsal risk faktörlerinin değişken bir etkileşimi ile ilişkilendirilmiştir. İçsel faktörler arasında yaş, kronik komorbiditeler, uzuv uyum kusurları büyük rol oynar; Alışılmamış faaliyetler temel dışsal risk faktörüdür. IAT'ın en sık görülen semptomları, fonksiyon bozukluğu ve sertliği ile birlikte, topuğun arka kısmının ağrı ve şişliğidir. Ayrıca, hastalar genellikle gece veya dinlenme sırasında ve aktivitenin yeniden başlamasıyla semptomların kötüleşmesini tarif eder. Hassasiyet, genellikle tendonun distal kısmının palpasyonunda, yaklaşık olarak distal 2 cm'nin üzerinde bulunur. Bu bölgedeki deride kızarıklık ve şişlik görülebilir, bu durum, tendonun yapışmasında nodülerliği ile ilişkilidir. Retrokalkaneal bursit, tendinopati ile ilişkili olduğunda, Aşil tendonunun yapışma yerinin medial ve lateral yönünün palpasyonu, hassasiyeti ortaya çıkarır. Bu bulgunun varlığı tedaviyi tanımlamaya yardımcı olur, çünkü bursa iltihabı özel bir anti-enflamatuar tedavi gerektirebilir. Ağrının kötüleşmesi, genellikle antrenman, merdiven çıkma ve koşma ile ilgilidir, özellikle de koşucuların zemine ilk önce topuklarıyla basmalarında ağrı artar. Ek olarak, tepe koşusu agresif gerilme gibi, etken olabilir ve IAT'ı şiddetlendirebilir.  Ayrıca, uzun süre dinlendikten sonra ve sabahları ilk adımdan sonra artan sertlik bildirilir,  ve ayak bileğinde dorsifleksiyon kısıtlılığı oluşabilir. Bu nedenle izole gastrocnemius kontraktürünü ekarte etmek için Silversköld testi yapılmalıdır.  Ayrıca,ayağın plantar fleksiyonundaki kuvvet azalmış olabilir ve uzun fleksör kaslarının zayıflığı hariç tutulmalıdır. Düz radyografi tendonun kireçlenmesinin varlığını değerlendirir ( şekil 1A). Kalsifik tendinopati üç türe ayrılabilir: tip I'de kalsifikasyonlar kalkaneusun üst kutbunda distaldir; Tip II'de, yapışma yerine proksimal olarak bir veya daha fazla intratendinöz kalsifikasyon mevcuttur; ve tip III'te kalsifikasyon, yapışma yerinden 1-2 cm sonra daha da yakındır.  Ayrıca, tip III kalsifikasyon kısmi (IIIa) veya tam (IIIb) olabilir. Ancak, radyografi tanısal değilse ve klinik şüphe devam ederse, ultrasonografi veya MRG düşünülmelidir.  Tendonun yüzeysel konumu göz önüne alındığında, US değerlendirmesi, tendinopatide değiştirilebilen dokunun paralel fibril yapısının doğru bir görünümünü sağlar ( şekil 1B, C ).  Ek olarak, US kullanımı, tendonun kesit alanı, kalsifik plakların büyüklüğü ve yeri gibi çeşitli özelliklerin değerlendirilmesine izin verir.  Power Doppler, tendon içindeki vaskülarizasyonu görselleştirmede yardımcı olabilir.  Ayrıca, retrokalkaneal bursit, bursanın sıvı azalması, tendon-kalkaneal ara yüzeyde, kalkaneusun arka açısının arkasında görüldüğü için, US kullanılarak kolayca görselleştirilip teşhis edilir.  MRG, bursa dahil çevre yumuşak dokuların patolojilerinin dışlanmasına yardımcı olur. Her ne kadar MRI görüntüleri kısmi veya tam kalınlıkta tendon yırtıklarının varlığını betimliyor olarak yorumlansa da, bu tür 'yırtık' ameliyatta çok nadir görülür. Tendonun iyileşemediği ('başarısız iyileşme yanıtı'), T2 ağırlıklı dizilerdeki yoğunluğu ve T1 ağırlıklı dizilerdeki yoğunluğunu azaltarak gözlemlenebilir ( Şekil 2 ).  US değerlendirmesine benzer şekilde, bursa'nın MRG'de görselleştirilmesi ilişkili bursitlerin değerlendirilmesine yardımcı olur. Bununla birlikte, görüntüleme anormalliklerinin varlığı her zaman IAT'nin klinik bulguları ile ilişkili değildir ve bunun tersi de geçerlidir. Semptomatik hastaların yaklaşık% 19 görüntüleme normal özellikleri sergiler. Gerçekten de asemptomatik hastaların % 35'e kadar, tendinozisinde görüntüleme işaretleri vardır.  Bu nedenle MRG'nin preoperatif değerlendirmede ve prognostik bir öngörücü olarak rolü en iyi ihtimalle tartışmalıdır.

Hasta seçiminde anahtar konular

  • Ameliyatın sonuçları, yayınlanan çalışmalarda, sıklıkla hasta seçimindeki önyargılardan homojen değildir. Ameliyat sonrası bazı preoperatif faktörler ameliyat sonrası kötü bir sonuçla ilişkili olduğundan, görsel analog skala, sınırlı ayak bileği hareket açıklığı, önceki kortikosteroid enjeksiyonları ve entezofitlerin varlığı dahil olmak üzere , kaydedilen hastalarda bu faktörlerin varlığı veya yokluğu önemli ölçüde etkileyebilir. bütün kohortun sonuçları.

Kutu 4 

Takma Aşil tendinopatisinin temel özellikleri

  • Sporcularda ve eğitimsiz aktif yetişkinlerde yüksek prevalans.
  • Başlıca risk faktörleri şunlardır: yaş, kronik komorbiditeler, uzuv uyum kusurları, alışılmadık aktiviteler ve uygun olmayan ayakkabı aşınması.
  • En sık görülen semptomlar, topuğun arka kısmının ağrı ve şişmesi, fonksiyon bozukluğu ve sertliği, gece veya dinlenme sırasında ve aktivitenin yeniden başlamasında kötüleşmesidir.
  • Muayenede, yaygın bulgular şunlardır: tendonun distal kısmındaki tendon yerleşiminin nodülerliğine, kızarıklığa ve şişmeye bağlı hassasiyet.
  • Retrokalkaneal bursit tendinopati ile ilişkili olduğunda, yapışmanın medial ve lateral yönünün palpasyonu, hassasiyeti ortaya çıkarır.
  • İlk görüntüleme değerlendirmesi, kalsifikasyondan şüphelenildiğinde, ayak bileği ve arka ayağın düz radyografileri olan veya olmayan tendon ve kalkaneusun ultrasonu ile yapılır.
  • İlk tedavi konservatiftir ve sadece 3-6 aylık başarısız tedavinin ardından cerrahi seçenekler düşünülmelidir.




Şekil 1

Görüntüleme değerlendirmesi (A) Tendonun yerleştirilmesindeki kalsifikasyon (ok) düz radyografide görülebilir. (B) Lezyonun (ok) iki boyutlu ultrason değerlendirmesi ile değerlendirilmesi. (C) Power Doppler, tendonun hipervaskülarizasyon alanlarının tespitine izin verir (ok). WT yatağı, ağırlık yatağı.





şekil 2

Büyük bir yerleştirme kalsifikasyonu ve bursa büyütme ve efüzyonunun (kırmızı daireler) T2 sekanslarında MR görüntülemesi.

Ayırıcı tanılara genel bakış

Topuk ağrısı sık görülür, ancak her zaman Aşil tendon hastalığının bir sonucu değildir. Kalkaneus üzerine yerleştirilen Aşil tendonu iki bursa, retrokalkaneal bursa ve yüzeysel bursa ile çevrilidir. Bunlar genellikle sert bir ayakkabı sayacı ile aşırı kullanımdan veya doğrudan sürtünmeden enflamasyon gelişir. Bursitis, üst üste gelen cildin ağrı, hassasiyet, şişlik ve solması nedeniyle klinik olarak belirgindir.  Kemikli çıkıntılar ve Haglund deformasyonları, kalkaneusun üst arka kenarını içerir, burada tendonun kemiğe yerleşmeye başlar. Çıkıntılar kronik tendinopatilerde, tekrarlayan doku strainleri veya mikro travmadan kaynaklanırlar. Tersine, Haglund deformitesinde tipik olan kemik büyümesi, tendon ve kemik arasında sürtünme oluşturur, böylece ağrı yaratır. Tendon girişini ve çevresindeki yapıları etkileyen yerel koşulların yanı sıra, topuk ağrısı ayrıca os trigonum, posterior ayak bileği çarpması, talar veya kalkaneal kırıklar, fleksör halüsis longus (FHL) veya peroneal tendinopatiler dahil olmak üzere diğer bazı koşullara bağlanabilir.  Ayrıca, sistemik romatolojik patolojiler (ankylosan spondilit vb), Aşil tendonunun yapışma yeri i de dahil olmak üzere farklı bölgelerde tendinopatilerin bir nedenidir.  Bunun yanında, florokinolon gibi bazı ilaçlar, bir yan etki olarak tendinopatili neden olabilir. 

IAT Yönetimi

İlk konservatif tedavi

Dinlenme İmmobilizasyon Kompresyon  ve Yükselme (RICE) protokolü, ilk tedavi olarak önerilmiştir;  , patolojinin ilerlemesi ve şişmenin ve ağrının azalması için uyaranların azaltılmasını sağlar. Steroid olmayan anti-enflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) sadece ağrı modülasyonuna etki ettiğinden ve iyileşmeye iyi bir şekilde müdahale edebileceğinden, bu ilacın verilmesi, paratendin dokularının ve bursaların katılımı ile önemli iltihaplanma bulunan hastalarla sınırlandırılmalıdır.

Eksantrik eğitim

Eksantrik egzersizler semptomlarda ve fonksiyonlarda iyileşme sağlar, ancak patolojik süreç üzerindeki etkileri  tanımsızdır. Bununla birlikte, bazı seviye I çalışmaları, diğer bazı konservatif tedavilere kıyasla, eksantrik egzersizlerin modifiye edilmiş bir protokolü ile tedavi edilen hastalarda dorsifleksiyona yüklenmekten kaçınan hastalarda % 64'lük bir başarı göstermiştir. Buna karşılık, eksantrik antrenmanın ekstrakorporeal shockwave tedavisi (ESWT) ile karşılaştırılması, ESWT'nin ağrıyı azaltmada faydalarını göstermiştir.  Maksimum terapi, kasılma hızı ve seans sıklığı dahil olmak üzere kasılma tipi dışındaki faktörler (eksantrik veya eşmerkezli), bu tedavinin etkilerini optimize etmek için düşünülmelidir. Geriye dönük karşılaştırmalı bir çalışmada, endoskopik cerrahi eksantrik eğitim ve ekstrakorporeal şok dalgası tedavisinden daha üstündü. seviye II randomize kontrollü çalışma, eksantrik egzersizlerle kombinasyon halinde Astym yumuşak doku mobilizasyon tedavisinin kullanımını araştırdı.  Umut verici sonuçlar, yalnızca eksantrik egzersizlere kıyasla her iki tedavi rejiminin kombinasyonuyla gösterilmiştir. Eksantrik egzersizler ve ESWT birliği, sonuçları iyileştirmek için önerilmiştir.  Bununla birlikte, yukarıda belirtilen kanıtlar, yüksek düzeyde kanıt (LOE) olmasına rağmen, IAT'ın muhafazakar muamelesi ile ilgili bilimsel alanda kanıtlar olarak kalmaya devam etmektedir.

Beş basamaklı eksantrik egzersiz programı: Isınma: Tendona çok yüklenmeyecek şekilde hafif koşu veya bisiklet egzersizi (vücut sıcaklığını ve dolaşımı artırmak için) Germe: 20-30 saniye sürecek Aşil ve antogonisitini germe. Spesifik eksantrik egzersizler: Üç set uygulanır, setler arası germe veya dinlenme yapılabilir. Semptomlar 20 tekrardan sonra ortaya çıkmalıdır. Eğer daha erken çıkıyorsa hareketin hızı veya yük azaltılır, çıkmıyorsa artırılır. a) Düz zeminde çift bacak topuk yükselme (her iki ayak üzerinde) ile başlanır. İkisi ile parmak ucuna kalkıp hasta ile in. 8-10 tekrar (3 set). Her gün 3-5 tekrar artırın, her sette 30'a kadar çıkın. b) 40 tane çift bacak yükselme; tek bacak inme yapınca tek bacak üzerinde 10 tane yükselme ve inme yapın. Her 3 günde bir 3-10 çift bacağı bırakın, yerine tek bacak yapın. c) 50 tane tek bacağa ulaşınca 2-5 cm eşikte başlayın. Önce yarı tekrarla, başla, sonra 10-14 günde önceki tekrarlara ulaşın. d) Ağrı ve sertlik kırmızı bayraklardır. Oluşursa % 25 azaltın. Germe: Eksantrik egzersizlerden sonra tekrar germe yapın.    Buz: Egzersizden sonra 10-15 dakika buz uygulayın.

 

Ekstrakorporeal shockwave tedavisi

Rompe ve ark , eksantrik egzersizlerle karşılaştırıldığında  ESWT'yi takiben ağrıda bergin bir iyileşme göstermiştir,  ve bu, ESWT ile tedavi edilen deneklerde eksantrik egzersizlere kıyasla ağrı için VAS'ta daha fazla azalma olduğunu gösteren son çalışmalarla da doğrulanmıştır.  Haglund  şekil bozukluğunun varlığı, IAT hastalarında ESWT'nin sonucunu olumsuz yönde etkilemektedir.  Notarnicola ve arkadaşları , her ikisi de eksantrik egzersizler ve germe protokollerinin izlediği Yüksek Enerji Lazer Tedavisi (CHELT) ile karşılaştırıldığında ESWT kullanımının sonuçlarını bildirmişlerdir. küçük bir kohort çalışmasında, kronik IAT'de CHELT, ESWT'den daha etkiliydi.  ESWT'nin IAT üzerindeki etkinliğini değerlendirmek için ultrasonografik değerlendirme kullanılmıştır. Tendon dokusunda değişiklikler US 'de gözlenebilir, ancak tedavi öncesi bu yöntemin kullanılmasıyla sonucun tahmin edilmesi mükün değildir.  Klinik pratikte, ESWT kalsifik IAT tedavisinde iyi-mükemmel sonuçlar vermiştir. Bununla birlikte, yakın zamanda kalsifik IAT'in ESWT tedavisinden sonra tam bir tendon yırtığı bildirilmiştir. 

Paratendinous enjeksiyonları

Tendinopatide tendonun neovaskülarizasyonu fonksiyonel bozukluk ve ağrı ile ilişkilir. Skleroz tedavisi, anjiyogenez ve ağrıyı kontrol ediyor gibi görünmektedir. Sklerozan ajan polidosanolün enjeksiyonları, yüksek seviyeli sporcularda tendon kopması riski ile tartışmalı sonuçlar göstermiştir.  Tersine, dekstroz ile proloterapi kullanımı tendon kopması riskini  arttırmamakta idi. Ayrıca, proloterapinin eksantrik egzersizler ile ilişkisi, yalnızca eksantrik egzersizle karşılaştırıldığında, tendinopatiden daha hızlı iyileşme göstermiştir.  Trombosit bakımından zengin plazma (PRP) enjeksiyonları da dahil olmak üzere rejeneratif yaklaşımlar, muhtemelen orijinal vaskülarizasyonu restore etmeyi ve yapıya spesifik büyüme faktörleri sağlayarak enflamasyonu sınırlandırmayı amaçlayan konservatif tedavinin en üst sınırıdır. Bununla birlikte, literatür değişken sonuçlar bildirmektedir ve Aşil tendinopatisindeki PRP enjeksiyonlarının sonucunu değerlendiren birkaç çalışma, ekleme ile ekleme olmayan tendinopati arasında ayrım yapmamıştır. Ayrıca, IAT'li aktif hastalarda ESWT ve PRP enjeksiyonlarının geçmişe dönük karşılaştırmalı bir çalışması, her ikisi de eksantrik egzersizlerle ilişkilendirildiğinde her iki tedavi için de karşılaştırılabilir bir etkinlik göstermiştir. Yayınlanmamış çalışmalarda, kohortlar çok küçük olmasına rağmen hasta memnuniyeti % 53 ve% 57 idi . Aşil tendinopatisinde PRP kullanımı üzerine yapılan kohort çalışmalarının çoğu, uzun süreli etki ile mükemmel sonuçlar vermiştir ve zaman içinde dejeneratif lezyonların önlenmesinde potansiyel bir fayda göstermiştir.  Klinik ortamda, PRP veya polidocanol enjeksiyonları, genellikle ilk tedavi seçeneği olarak fizik tedavi veya egzersizleri tercih eden ikinci basamak bir müdahaledir. Devam eden birkaç çalışma, Aşil tendon lezyonlarının tedavisi için mezenkimal kök hücrelerin kullanımını test etmektedir. Hayvanlardaki sonuçlar, yeterli doku rejenerasyonu ve orijinal tendon mimarisinin geri kazanımı ile umut vericidir.  

Diğer konservatif tedaviler

Gece atelleri ve ortezlerin kullanımı neredeyse hiç araştırılmamıştır. Tendon gerginliğinin sınırlandırılması, sertliği önlemede faydalı olabilir. Topuk yükselticilerin ayakkabıların içinde kullanılması, şüpheli uzun vadeli etkileri olan geçici bir ağrı rahatlığı sağlayabilir.  

Açık cerrahi

Aşil tendonunun kemiğe yapışma  kısmının debridmanı, konservatif tedaviye cevap vermeyen hastalar için klasik cerrahi tedavidir. Açık yaklaşımlar orta hat uzunlamasına insizyonu, lateral uzunlamasına insizyonu,  Cincinnati enine insizyonu ve eğrisel insizyonu içerir.  Ayrıca, rutin olarak, Aşil tendonunun kalkaneus üzerine yerleştirilmesinin medial kısmı üzerinde izole ağrı ile başvuran hastalarda medial uzunlamasına bir yaklaşım kullanır.  Aşil tendonunun merkezi üzerindeki uzunlamasına bir yaklaşım, tendonun, yapışmasının ve çevresindeki dokuların yeterli şekilde görülmesini, minimum vasküler bozulma ve sural sinir için düşük yaralanma riski sağlar. Bununla birlikte, doğrudan spor ayakkabıların topuk kısmının temas noktasında  bulunur ve yara izi kolayca tahriş edilebilir. Dolayısıyla, uygulamamızdaki kullanımı sınırlıdır. Cincinnati transvers insizyonu son birkaç yılda tercih edilen yaklaşım haline gelmiş ve hasta için ameliyat sonrası minimum rahatsızlık sağladığı görülmüştür. Bu yaklaşım, Aşil tendonunun distal bölümünün ve bunun yapışma yerinin görülmesini, patolojik dokunun ve subkutan bursaların debridmanının yeterli şekilde yapılmasını sağlar. Tendonun lateral ve medial kenarlarının daha iyi görülmesini , aynı zamanda retrokalkaneal bursanın debride edilmesine ve tendon girişini ayırmadan retrokalkaneal boşluğa erişmesine izin verir. Bölgede kemik çıkıntı ayırma ya da tendon bölme olmadan bu yaklaşımla çıkartılabilir (Şekil 3 ve 4 ).




Figür 3

Cincinnati enine kesi ile bir kemik çıkıntıyı çıkarma işlemi.



Şekil 4

Cincinnati transvers insizyonun uzun dönem görünümü.

Sadece tendonun bir kısmını açığa çıkarmak için medial veya lateral bir yaklaşım kullanılabilir. Lateral yaklaşım, daha iyi sonuçlarla ilişkilidir, çünkü , Aşil tendonu, lateral olarak posteriordan anterior'a medial açıdan daha az uzanır. Bu nedenle, lateral yapışma yerinin görüntülmesi ve kemik parçanın  çıkarılması, postoperatif avülsiyon riskini en aza indirmelidir.  Gerekirse, yapışmanın % 50'ye kadar kısmı kalkaneustan güvenli bir şekilde ayrılabilir.  Ayrıca, superior-inferior rezeksiyon için en iyi yaklaşımdır. Bizim tercihimiz , yapışmanın üçte biri veya daha fazlası ayrıldığında, tendon girişini sütür anchorlar ile tekrar yerine tespit etmektir. Kullanılan çapa sayısı, parçalanmış tendon yüzdesine göre belirlenir. % 33 ile% 50 arasında iki çapa yeterlidir; % 50 ila% 75 arasında, üç çapa kullanılır; tendonun% 75'inden fazlasının ayrılması durumunda, dört çapa ve eğer tendon tamamen parçalanmışsa beş çapa kullanılır . Tendonun yeniden bağlanmasıyla ilgili çalışmalar, çift sıra onarımı ile tedavi edilen hastalarda, tek sıra onarım ile karşılaştırıldığında, Amerikan Ortopedik Ayak ve Ayak Bileği Derneği (AOFAS) skorunda daha iyi iyileşme gösterdi.  Ameliyat sonrası hastaların memnuniyeti göreceli olarak yüksek olsa da (ameliyat sonrası AOFAS skorları 81 ile 96 arasında değişen% 87), komplikasyon oranı sural sinir lezyonu ve nörit, tendon avülsiyonu, ağrı ve jenerik cerrahi alan komorbiditeleri , nüksü içeren majör komplikasyon ile% 6 ile% 30 arasında değişmektedir.  Gözlenen yüksek oranlara rağmen, hastaların memnuniyeti çeşitli çalışmalar arasında karşılaştırılabilir. 2012 yılında yapılan sistematik bir gözden geçirme, küçük ve büyük komplikasyon oranlarının kullanılan tekniklere ve kalsifikasyon varlığına göre değiştiğini göstermiştir. Medial eğrisel veya medial longitudinal insizyon yaklaşımlarının en güvenli olduğu düşünülürken, lateral yaklaşımların minör komplikasyonlara neden olma olasılığı en fazla idi.  Ortalama iyileşme süresi 12-31 hafta,  spora dönüş bazı hastalarda 38 haftada olmuştur. 

Tendon transferi

FHL tendonunun transferi, orijinal Aşil tendonunun% 50'sinden fazlasının rezeke edildiğinde, tendonun şiddetli yoğun dejenerasyonuna sahip hastalarda kullanılan ana tekniktir.  Bu, 50 yaşın üzerindeki hastalarda sık görülür. Bununla birlikte, son zamanlarda yapılan randomize bir çalışmada, FHL tendon transferi olan veya olmayan, dekompresyon ve debridman yapılan iki grup hasta arasında fark görülmedi.  Bu ameliyatın  bir komplikasyonu, medial veya lateral plantar sinirin kazara rezeksiyonudur. Otolog tendon transfer prosedürleri aynı zamanda ipsilateral hamstring tendonlarını transferini içerir.  Bu teknik Aşil tendonunun büyük kronik yırtıkları için önerildi ve minimal invazivlikle mükemmel sonuçlar verdi.  Son zamanlarda, kronik IAT tedavisinde gastrocnemius transferi önerilmiştir. Önerilen teknikler, endoskopik veya açık bir yaklaşımla gastroknemiusun izole salınımını içerir: aponeurosis görselleştirildiğinde, lateralden medial olarak soleus kasından kesilir. Sural sinirin transeksiyonunu önlemek için özen gösterilmeli ve salıverme her zaman doğrudan görselleştirme altında yapılmalıdır. 11 hastadaki tek bir cerrah dizisi, AOFAS skoru ve ağrı açısından umut verici sonuçlar verdi ve% 91 memnuniyet oranı elde etti.  Açık yaklaşımla tedavi edilen dokuz hastadan oluşan bir seri, IAT'lı hastalar için, ekleme yapmayan patolojilere kıyasla, sonuçların üstünlüğü ile iyi sonuçlar vermiştir. 

Endoskopik ve minimal invaziv cerrahi

Ayak bileğine daha az invaziv yaklaşımı geliştirmek için, ayak bileği etrafındaki tendon patolojilerinin tanı ve tedavisi için tendon kılıfı endoskopisi (daha sonra yeniden adlandırılan 'tendoskopi') geliştirilmiştir. 1997'de, van Dijk ve arkadaşları  , peroneal tendon, tibialis posterior ve Aşil tendonlarının tendoskopisini geliştirdi. Aşil tendonu için Tendoskopi daha sonra bu koşulların minimal olarak invazif yönetimini üstlenmek için kullanıldı. Bu tedavi ile ilgili sadece birkaç araştırma yayınlanmıştır ve LOE düşüktür. Literatürde orta dereceli tendinopati ve yırtık ile ilgili çeşitli seriler bildirilmektedir,  ancak ekleme yapışma yeri tendinopatisi için tendoskopi kullanımını desteklemek için yeterli kanıt yoktur. Her ne kadar önemli ölçüde daha az invaziv ve düşük cerrahi alan morbiditesiyle birlikte, perkütan yaklaşımın kısıtlamaları, intratendinöz kalsifikasyonların debride edilmesi için teknik zorlukları içerir. Endoskopik kalkaneoplasti ile tedavi edilen hastaların genel memnuniyetinin, hastaların % 87 -% 95'inde iyi veya mükemmel olduğu bildirildi. 

Ameliyat sonrası tedavi

Ameliyat sonrası bakım hakkında hastaya kapsamlı bilgi verilerek açık ve endoskopik yaklaşımlar için günlük cerrahi uygulanabilir. Ayak bileği ayağı plantigrade ile diz altı breys ile  sabitlenir.  tolere edilebildiği kadar yük vermeye  izin verilir ve çift koltuk değneği kullanılır. Hasta genellikle aşamalı olarak ayağının üzerine basmayı arttırmaya teşvik edilir. 2 hafta sonra, breys çıkartılır.  gastrosoleus kompleksi ve diğer baldır kaslarının izometrik kasılmaları, breys çıkarıldıktan sonra bileğin nazikçe mobilizasyonunu  önerilir. Ameliyattan 6-9 ay sonra spor aktivitelerine tam geri dönüşe genellikle izin verilir.  Spora erken dönüş zararlı olabileceğinden, antrenörlere ve fizyoterapistlere, faaliyetlere ilerici ve temkinli geri dönüşlerle ilgili uygun eğitim verilmelidir.

Kutu 5 

Ipuçları ve Püf noktaları

  • Yanal yaklaşım, kalkaneusun üst posterolateral köşesinin osteotomisi için tendon debridmanı veya osteotomisi için yapışma yerinin ayrılması planlanırsa,kullanılmalıdır. Çünkü Aşil tendonunun yerleştirilmesinin lateral kısmı, medial bölüme kıyasla daha az yaygın olarak uzandığından, savunulmuştur. Bu nedenle, lateral yerleşimin ayrılması ve çıkarılması, postoperatif avülsiyon riskini en aza indirmelidir. Gerekirse, eklemenin % 50'ye kadar kısmı kalkaneustan güvenli bir şekilde ayrılabilir.  Dahası, inferior superior rezeksiyon yapılması önerilir.  Kalsifik tendinopati, başlangıçta ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (ESWT) ile uygun şekilde tedavi edilebilir, ancak yalnızca ESWT'nin başarısızlığından sonra cerrahiye yönelinir. Cerrahi tedavi, yapışma yerinin tamamen ayrılması, doğru debridman ve kalsifikasyon ve dikiş ankrajının yeniden tutturulmasından oluşur. Bununla birlikte, bir Cincinnati yaklaşımı, orta hat uzunlamasına insizyonunun yukarıda tartışılan problemleri olmadan, kalsifikasyonun nerede olduğunu tespit etmeyi sağlar. Ameliyattan 9 ay öncesine kadar atletik müsabakaya dönüş önerilmez.  Ancak, eğitime ve rekabete geri dönme seçimi, uyumluluk sorunlarından kaçınmak için sporcu ile anlaşmaya varılmalıdır.

Kutu 6 

Majör tuzaklar yapışma yeri Aşil tendinopati

  • Ameliyattan sonra, bazı hastalarda uzunlamasına yara izlerinin sürtünme nedeniyle tahriş etme olasılığı daha fazla olduğundan, uzunlamasına medial veya lateral yaklaşımlarla hipertrofik skar ve keloid riski vardır.  Buna karşın, Cincinnati yaklaşımı  tahriş riski düşüktür, aynı zamanda kozmetik avantaj sağlar, ilgili dokuların yeterli derecede görülmesine izin verir. Kesi sural sinirin seyrine dik olduğundan, kesi yanal olarak çok uzarsa, lezyon riski biraz artar. Bununla birlikte, bu yaklaşımı tanımlayan yazarlar tarafından sural sinir yaralanması bildirilmemiştir.

Coğrafi farklılıklar

Avrupa

Avrupa'da ilk tedavi genellikle muhafazakar RICE yaklaşımı ile başlar. NSAİİ'lerle anti-enflamatuar tedavi, sadece bir bursit olduğunda savunulur. Topuk çıkıntılarında, ayak bileğine hafif plantarfleksiyon sağlaması ve böylece Aşil tendonuna gerginlik baskısından kaçınılması tavsiye edilir. Rehabilitasyon genellikle eksantrik egzersizleri içerir ve kalsifik tendinopati veya retrokalkaneal exostosis mevcut olduğunda ESWT eklenmelidir. PRP genellikle her 1 haftada bir olmak üzere üç peritendin enjeksiyonundan oluşan refrakter vakalarda uygulanır.  Rejeneratif stratejiler başarısız olduğunda, cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur ve cerrahi debridman yapılır.  Tendon ayrılması ve eski haline getirme açık cerrahi teknik bölümünde anlatılanları izler.

Kuzey Amerika

Kuzey Amerika'da cerrahi olmayan tedavi, topuk destekleri olan ve olmayan çıkarılabilir bir alçı veya çizme içinde bir sabitleme süresi içerebilir.  6 aylık konservatif tedavinin başarısızlığından sonra Radyal ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi (rESWT) ile tedaviye başlanır.

Cerrahi tedavi tipik olarak, genellikle sütür anchorlar ile yapılır. Perkütan ultrasonik tenotomi gibi kanıta dayalı olmayan diğer prosedürler, 'daha az invaziv' olarak lanse edilmek üzere, modaya uygun hale geldi. Bununla birlikte, sonuçları kanıtlanmamıştır ve komplikasyonlar  “daha ​​invaziv”, yani geleneksel cerrahi ile benzer şekilde belgelenmiştir.  Benzer tekniklerin karşılaştırılması, önemli farklılıklar olup olmadığını ortaya çıkaracaktır. Ameliyat sonrası, ağırlık kaldırmayan faz sırasında antikoagülasyon, obezite, önceki venöz tromboembolizm veya pıhtılaşma bozukluğu gibi risk faktörleri olmadıkça tipik olarak reçete edilmez. 

Güney Amerika

Güney Amerika'da IAT için cerrahi olmayan tedavi genellikle semptomlara bağlı olarak en az 6 hafta ve 3 aya kadar fizyoterapi ve eksantrik egzersizleri içerir. ESWT, yanıt vermeyen hastalara sunulan standart tedavinin bir parçası haline geldi ve hastaların yaklaşık % 60' ında klinik başarı bildirildi. Zorlu hastalar göz önüne alındığında, eğer konservatif tedavi başarısız olursa, klasik 6 aylık süreden önce cerrahi müdahale önerildi.

Cerrahi tedavinin dayanak noktası, perikaneal bursa ve kalkaneusun posterosuperior köşesinin kemik deformitesinin kaldırılmasının yanı sıra, makroskopik olarak hastalıklı entezde debridman ile açık cerrahi olmuştur. Son birkaç yılda, tendinopatinin hafif olduğu ve çoğunlukla bursit ve posterosuperior bir kalkaneal ödemin bulunduğu hastalarda Aşil tendoskopi uygulanmıştır. Bu hastalarda asıl cerrahi odak, kalkaneus ve Aşil tendonunun distal kısmı arasındaki potansiyel engelin kaldırılması olmuştur.  Bu tedavi için uzun süreli takip yoktur ve bu nedenle kesin bir sonuç veya öneri verilemez. Debridmandan sonra entezin % 25'inden daha azının bozulmadan kaldığı daha ciddi vakalar için tam bir dekolman ve rekonstrüksiyon yapılır.  Aşil tendonunun biyomekaniği üzerinde belirgin bir zararlı etkisi olmadan tatmin edici sonuçlar elde edilebilir. En yaygın olarak, tendonu kalkaneusa tekrar yerleştirmek için çift sıralı ankraj kullanılır. Yaygın olarak Aşil dekolmanı ve yeniden yerleştirmenin belirtildiği entezin geniş kapsamlı tehlikesi olan şiddetli tendinopatide, ana patolojinin tendon içinde olduğuna ve kas-kemotin ünitesinde bulunmadığına inandığımız için, FHL transferini rutin olarak önermiyoruz veya yapmıyoruz. bu nedenle, sağlıklı bir kasotendinik birimi feda etmek çekici değildir. Bu hastalarda, debridmandan sonra bir boşluk varsa, serbest tendon otogrefti (semitendinosus veya gracilis) veya bir allogreft tercih edilebilir. Ameliyat sonrası tedavi, 2 hafta boyunca çift koltuk değneği kullanarak bir kam yürüteçinde tolere edildiği gibi ani ağırlık taşımayı ve sonraki 4 hafta boyunca ilerleyen tam ağırlık taşımayı içerir.

Asya Pasifik Bölgesi

Endoskopik cerrahi açık cerrahiye göre daha düşük bir komplikasyon oranı oluşturduğundan, Aşil tendonunun cerrahisinde açık yaklaşımlarla karşılaştırılabilir fonksiyonel sonuçları olan önemli bir büyüyen tekniktir.  Lui ve arkadaşlarının grubu Aşil tendon tendinopatisi için endoskopik cerrahi ile ilgili çeşitli çalışmalar yayınladı. Sırtüstü Aşil tendoskopisi, tendon kılıfının ventral yönüne erişmek ve ventral tarafta yapışıklıkları ve neovaskülarizasyonu tıraş etmek için gerçekleştirilir. Retrokalkaneal bursa posteromedial portaldan görüntülenir ve posterolateral portaldan diseke edilir. Kalkaneal tüberkülün sadece lateral tarafı bu şekilde görüldüğü için, artroskopik bir akromiyonizörden disseke edildikten sonra, portalın bir düğmesi gerçekleştirilebilir ve tüberkülün medial kısmı görselleştirilir.  Kalkaneoplasti gerektiğinde, Aşil tendonunun endoskopik dekolmanı gerekir ve endoskopik yeniden yerleştirme yapılabilir. Hasta ventral tendoskopiye gelince, sırtüstü yatar değil. Medial ve lateral portallara iki sütür kenarı yerleştirilir ve her iki taraf için üç ila dört Krackow sütürü düğümlenir. 

Tartışma

Aşil tendonunun yapışma yeri tendinopatisi, orta dereceli tendinopatiden belirgin bir şekilde farklıdır. Bu, şaşırtıcı bir şekilde, bu iki alanın vaskülarizasyon yoğunluğunda belirgin farklılıklar olan tendon gövdesinin (paralel, sıralı kollajen lifleri) ve entezin (tendon-kemik ara yüzü) farklı histolojik yapısına verilmez. Bu nedenle tanı, ancak daha da fazla tedavi hem konservatif hem de cerrahi tedavi için farklı çizgiler izlemelidir. IAT'ın klinik özellikleri kesindir ve bildirilen semptomlar oldukça tipiktir. IAT tanısı kliniktir ve sadece farklı bir tanıdan şüphelenildiğinde ileri görüntüleme önerilmektedir. Radyografide Haglund'in deformitesinin ve retrokalkaneal ekzostoz da dahil olmak üzere kemik mahmuzlarının varlığını tanımladığı belirtilmektedir. Ultrason değerlendirmesi, bursa iltihabik patolojisinin klinik şüphesi olduğunda veya bir tendon lezyonu palpe edildiğinde endikedir. Benzer şekilde, MRG incelemesi paratendinli yumuşak dokuları değerlendirmek ve diğer patolojileri dışlamak için yararlı olabilir. Peritendinous yumuşak doku inflamasyonu konservatif tedavi sırasında özel hususlar gerektirdiğinden, US değerlendirmesi gerçekte rutin olarak yapılır. Konservatif tedavi, durumun ilk aşamalarında faydalıdır ve hastaların % 60-80'inde başarıya yol açabilir. Konservatif tedavi başarısız olduğunda cerrahi düşünülmelidir. IAT yönetimi için başlangıç ​​stratejileri, RICE yaklaşımı ve ağrı kontrolünü içerir ve fizik tedavi başlatılmalıdır. Seviye I çalışmaları eksantrik egzersiz ve ESWT üzerinde yapıldı ve umut verici sonuçlar verdi. Ayrıca, proloterapi ve PRP enjeksiyonlarını içeren rejeneratif teknikler, kronik tendinopatide doku rejenerasyonu sağlamak için kullanılır. Bu yaklaşımdaki ana konu, IAT'ın patofizyolojik özelliklerinin, ilgili moleküler aracıların ve hücrelerin tam tanımıdır. PRP ile ilgili bilim gelişmektedir ve lökositlerde veya spesifik büyüme faktörlerinde konsantrasyon artışı olan PRP alt tipleri bu tedavinin daha da gelişmesi için anahtar olabilir. Tendonun neovaskülarizasyonu bozulma ve ağrı ile ilişkili gibi göründüğünden, PRP'ye spesifik büyüme faktörlerini çıkararak veya ekleyerek vasküler proliferasyonun kontrolü şu anda en önemli bilimsel bir sorundur. Günümüzde, hiçbir modalite veya muhafazakar müdahale IAT belirtilerinin çözünürlüğü garanti edemez. ABD'de bileğin hareketsiz hale getirilmesi ilk tedavi olarak savunulurken, Avrupa ve Güney Amerika'da rutin olarak mobilizasyon ve eksantrik egzersiz önerildiği için coğrafi farklılıklar değerlendirildi. Ayrıca, Kuzey Amerika'da muhafazakar yönetimin sonuçlarını iyileştirmek için çeşitli stratejiler önerilmektedir. Bu tedaviler, rESWT ve perkütan US tenotomisini içerir. Dejeneratif tendon dokusuna biyolojik destek sağlamak ve enflamatuar süreci yatıştırmaya çalışmak için rejeneratif stratejiler yakın zamanda araştırılmıştır. Sklerozan ajan polidocanol, esas olarak Aşil tendonunun ana gövdesinin tendinopatisinin tedavisi için kullanılmıştır ve IAT için kullanımı tartışmalıdır. Dekstroz ile proloterapinin kullanılması, tendon kopması riskinin artmasına neden olmadı ve klinik iyileşme sağladı.  Dahası, proloterapinin daire üzerinde eksantrik egzersizlerle ilişkilendirilmesi, sadece eksantrik eğitim ile karşılaştırıldığında, IAT'den daha hızlı iyileşme ile sonuçlanmıştır. Son zamanlarda, dikkat PRP enjeksiyonlarına odaklandı, ancak çalışmalar I seviyesi kesin olumlu etkiler göstermiyor. Refrakter veya kronik IAT tanısı konulan hastalarda cerrahi destek verilir. Genellikle, klinik durumu iyileştirmek için konservatif tedavi için 6 aylık bir zaman dilimi verilir ve herhangi bir fayda gözlenmezse cerrahi önerilebilir. Bununla birlikte, bazı yazarlar, özellikle elit sporcularda konservatif tedavi ile düzelme olmadığında 6 aydan önce de ameliyat yapmayı önermektedir. Hasta bazında farklı cerrahi yaklaşımlar seçilmeli, farklı tendinopati paternleri ve farklı ilişkili kemikli ve yumuşak doku koşulları preoperatif planlamayı etkileyebilir.  Görüntüleme değerlendirmesi, bu bağlamda, en iyi cerrahi yaklaşımı planlamak ve debride etmeye ve onarımı hak eden lezyonlara yönelik yapılar tanımlamak için de faydalıdır. Orijinal olarak Avrupa'da geliştirilen endoskopik müdahaleler, Asya-Pasifik bölgesinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve büyük kalsifikasyonlar ve mahmuzlar olmadan, tendon ve / veya kemiğin minimum debridmanının gerekli olduğu yerlerde uygulanmaktadır. Bazı yazarlar, retrokalkaneal ekzostozis ve Haglund deformitesinin arka posterior Aşil tendoskopisi için de minimal invaziv bir yaklaşımı savunmaktadır. En iyi cerrahi yaklaşımı planlamak ve debride etme ve onarımı hak eden lezyonların yapısını tanımlamak gereklidir. Ayrıca, Aşil tendonunun büyük bir kısmının dejenere edildiği hastalarda eksize edilmeli, ancak bu noktada, bundan faydalanabileceğini gösteren yüksek LOE çalışmaları bulunmayan hastalarda yerel tendonlarla artış düşünülmelidir.  Kemikli patolojinin rolü doğru bir şekilde araştırılmalıdır, çünkü mahmuzların varlığının cerrahi sonuçları etkileyip etkilemeyeceği açık değildir.  IAT ile ilgili gelecekteki çalışmalar, VISA-A puanını kullanarak sonuçları değerlendirmeli, ayrıca aktivite seviyesini belgelendirmeli ve aktivite zaman dilimlerine geri dönmelidir. 

Kutu 7 

Gelecek perspektifleri

  • Araştırmacıların dikkatleri, cerrahi endikasyonu daha da kısıtlamak için muhafazakar stratejilerin geliştirilmesine odaklanmalıdır. Klinik ortamdaki rolünü doğrulamak için özellikle kök hücre tedavisi ve diğer rejeneratif stratejiler araştırılmalıdır. Ayrıca, mini-invaziv ve endoskopik cerrahi, hastaya daha az invaziv prosedür ve daha kısa bir iyileşme süresi sağlamak için endikasyon ve teknikleri açıklığa kavuşturmak için umut verici sonuçlar vermekte ve yeterli soruşturmayı hak etmektedir.

Sonuç ve gelecek perspektifi

İAT'nin yüksek prevalansı göz önüne alındığında, bu patolojinin devam eden bir değerlendirmesi teşvik edilmektedir. Yeni ve etkili konservatif tedavinin gelişimi, en iyi cerrahi tekniklerin tanımlanması ve teknolojilerin iyileştirilmesi ile birlikte, çok büyük öneme sahip olmalıdır. Mini-invaziv stratejiler tüm cerrahi alanlara ilgi artmakta olduğundan, perkütan cerrahi ve tendoskopiye özel dikkat gösterilmelidir. Ayrıca, rejeneratif tıp, büyüme faktörleri ve kök hücreler kullanılarak, tendinopati ve küçük yırtıkların konservatif yönetimi için ümit verici bir yöntemdir. Bununla birlikte, son sonuçları çıkarmak için klinik deneyler gereklidir.