Yayınlanma Tarihi: 12.11.2021
ÇOCUK VE GENÇ ADOLESCENTLERDE ÖN ÇAPRAZ BAĞ REKONSTRUKSİYONU ( TAMİRİ ) Spora katılımın artması ile birlikte çocuklarda ön çapraz bağ yaralanması görülmesi artmaktadır. ABD’de 2004-2007 arasında 18 yaş altı futbolcularda yaralanmaların %30,8 i diz bölgesi yaralanması iken tüm yaralanmaların %6,7 i ÖÇB yaralanması olarak bulundu. Finlandiya’da ise aynı dönemde 14-16-18 yaş grubu 46472 sporcuda 265 ÖÇB yaralanması ( 194 adolescent erkek, 71 kız ) görüldü. Aktif katılımcılarda ön çapraz bağ yokluğu olan dizlerde özellikle çocuklarda doğal hikayenin sonucu kötüdür. Ön çapraz bağ lezyonu olan çocuklarda cerrahi tedavi, fizlerin ve büyüme plağının yaralanma riskini taşır. Büyümenin tamamlanmasına kadar cerrahinin geciktirilmesi mümkündür, ancak instabiliteye bağlı eklem içi yaralanmalar ve kıkırdak lezyonu oluşma riskleri fazladır. American Academy of Pediatrics ( AAP ) gençlerde ÖÇB yaralanmalarının teşhisi ve tedavisi ile ilgili kılavuzu Mayıs 2014 de yayınladı. Bu kılavuzda büyüme plaklarının koruyucu, daha az intensive cerrahi girişimler de rapor edildi.Cerrahi opsiyonlar ( olabilirlikler ) fizlerden kaçınan; kısmi fizlerden geçen ve tamamen fizlerden geçen ameliyatlar olarak sınıflandırıdı. Son 10 yılda, çocuklarda ve adolescentlerde , -yarışma sporu ile uğraşan- ön çapraz bağ yaralanması görülme sıklığı gittikçe artmaktadır. Bir çok geriye dönük çalışma ve yayın incelendiğinde çocuklar ve adolescentlerde görülen ön çapraz bağ yaralanması yüzdesi tüm ön çapraz bağ yaralanmalarının % 0,5 – 3 ü kadardır. Bunlar da en tartışmalı konu, ameliyatın zamanı ve hangi tekniğin kullanılması gerektiğidir. Ön çapraz bağ yaralanması olan gelişmesi ( büyümesi ) tamamlanmamış bir kişi eğlence için veya yarışma şeklinde spora devam edecek olursa menisküs veya kıkırdak yaralanması riskini taşır ki, bu da erken dönemde osteoartrite neden olacaktır. Ön çapraz bağın tamir edilmesi, diz fonksiyonlarının yeniden normal yapılmasının sağladığı gibi, eklem içi patolojilerin gelişmesini de önleyecektir. Femurun distal, tibianın proksimal fizleri ( büyüme plakları ) alt ekstremitenin uzamasının en çok olduğu yerlerdir. Femur alt epifizi, femurun uzamasının %70 ini; tibianın üst epifizi ise tibianın uzamasının % 60 ını sağlar. Ön çapraz bağ tamirinde fizler açıkken açılacak tünellerin bu büyüme alanlarında hasara neden olup ,büyümeyi yavaşlatıp ,uzunluk farkı yaratmasından veya açısal bozukluğa neden olmasından korkulur.Bu olası riskleri azaltmak veya ortadan kaldırmak için bir çok yeni teknik geliştirilmiştir. Bunlar : Fizlerden kaçınan teknik ; kısmi transfizeal teknik ; Tamamen transfizeal tekniktir. ( Şekil 1 ) Nöromuskuler antrenman programı ile alt ekstremite adalelerinin kuvvetlendirilmesi, core stabilitenin sağlanması, plyometrik ve kuvvetlendirme egzersizleri ile yaralanma riski azaltılabilir. Bu nedenle koçlar ve antrenörlere bu antrenman şekillerinin önemi anlatılmalıdır. KLİNİK DEĞERLENDİRME : Klinik değerlendirme, çocuğun ağrı olacağı korkusu nedeniyle adalelerini aşırı kasmasından dolayı zordur. Ancak hastanın ilgisinin başka tarafa yönlendirilmesi ile adale gevşemesi sağlanması gerekir. Yaralanmanın mekanizması iyi sorgulanmalıdır. ‘’ Snap’’ veya ‘’ pap ‘’ sesinin gelip gelmediği; olaydan sonra oynamaya devam edip edemediği; ve dizde şişliğin ne zaman oluştuğu sorgulanmalıdır. Yaralanmanın mekanizması genellikle temas olmadan sabit ayak üzerindeki pivoting hareketidir. Bu sırada diz hiperekstansiyona giderse ÖÇB yaralanır. Birkaç saat içerisinde hemartroz gelişirse, olası yaralanmalar olarak ön çapraz bağ yaralanması, tibial spina avulsion kırığı, menisküs yaralanması osteokondral kırık veya patella çıkığı düşünülmelidir.Stanitski ve arkadaşları, akut diz effüzyonlarının 7 – 12 yaş arasında %47 sinin; 13 – 18 yaş arasında %65 inin ön çapraz bağ yaralanmasından olduğunu bildirdi. Luhmann birbirini takip eden hemartrozlu çocuk diz yaralanmasının, % 29’unda menisküs yırtığı, %25 inde patella çıkığı, % 4 ünde osteokondral kırık olduğunu bildirdi. Fizik muayene,teşhisin doğru konup, tedavinin doğru planlanmasında çok önemlidir. Yürüme şekli, şişlik, eklem çizgisinde ağrı ve hassasiyet, bağların yapışma yerleri patella kenarlarının hassasiyeti önemlidir. Eklem hareketi, öne çekmece testi, Lachman ve pivot-shift testi değerlendirilmelidir. Görüntüleme : AP; lateral, notch ve skyline grafileri alınmalıdır. Bu grafiler eminentia kırıkları, Segand kırıkları, fiz yaralanmaları, osteokondral kırıklar ve loose body gibi kemik yaralanmalarını göstermekte yararlıdır. Bunun yanı sıra patella morfolojisini ve interkondyller notch’un genişliği konusunda da yardımcıdır. MRI teşhis ve tedavi de çok yararlıdır. Bununla beraber klinik muayene kadar karar verdirici değildir. Deneyimli bir cerrah, klinik muayene ile de ön çapraz bağ yaralanması ve menisküs yırtığını teşhis eder. Çocuk dizi konusunda deneyimsiz bir radyolog MRI yorumlarken parsiel ön çapraz bağ yırtıklarını istemeden yanlış yorumlayabilir. Çünkü çocukların morfolojilerinden dolayı çocuk dizi erişkinlerden farklıdır. Konservatif tedavi : Çocuklar ve adolescentlerde ön çapraz bağ yokluğunda kesin son tedavinin konservatif tedavi olduğunu söylemek çok yanlıştır. Çünkü bu durum eklem içi yaralanmalara, menisküs yırtıklarına, kıkırdak yaralanmaları sonucunda erken eklem bozulmasına neden olan bir durumdur. Bazı yazarlar iskelet gelişimini tamamlayıncaya kadar ( 6-12 ay) bekleyip cerrahinin daha sonra uygulanmasını önermektedirler. Wood ve O’Connor ₂₈ geç olarak yapılacak ön çapraz bağ tamiri için bir protokol oluşturdular Bu protokol rehabilitasyon, pivoting içeren aktivitelerden kesinlikle kaçınma ve ameliyat oluncaya kadar breys kullanılması gerektiğidir. 70 hafta sonra bu hastaları ameliyat olmuş olanlarla karşılaştırdığında eklem içi patolojilerin artmadığını gösterdiler. Moksnes₂₉ iskelet gelişimi tamamlanana kadar bekleyip sonradan ameliyat edilen çocukların % 3,5 unda ek olarak menisküs yırtığı ile karşılaştığını yayınladı. Ameliyatı fizler kapanıncaya kadar bekletmeyi önerenler daha çok erişkin tipi rekonstrüksiyonu yapmayı seven cerrahların tercihidir. Eğer ameliyat için beklenilecekse, hasta ve ailesi rehabilitasyon gerekliliği, aktivitelerini kısıtlama ve instabiliteye bağlı olarak gelişebilecek diğer yaralanmalar konusunda iyice bilgilendirilmeli ve uyarılmalıdır. Cerrahi Tedavi : Çocuklarda ve adolescentlerde ön çapraz bağ rekontrüksiyonun esas amacı büyüme potansiyelini minimal riske atarak uzun dönemde stabiliteyi sağlamaktır. ÖÇB rekonstrüksiyonu için 3 ayrı cerrahi şekli vardır. Fizlerden kaçınan teknik, kısmi transfizyel teknik ve tam transfizyel teknik. Fizlerin yaralanmasının büyümeye etkisi : Büyüme potansiyeli ile ilgili,birkaç insan çalışması varken, ameliyat sonrasında fizlere bağlı büyüme ve komplikasyonlarından kaçınma ile ilgili bir çok hayvan deneyi yapılmıştır. Gelişmekte olan hayvanlarda yapılan ÖÇB tamir çalışmaları şunları göstermiştir. ÖÇB tünelleri yumuşak doku ile ne kadar sık doldurulursa, boş tünelle karşılaştırıldığı zaman o kadar az kısalık veya açısal deformite ile karşılaşılır. Fizlerden geçen greftlerin aşırı gergin olması büyüme bozuklukları için hazırlayıcı bir nedendir. Emilebilen vidaların da fiz hattını geçmesi büyümeyi etkiler. Hayvan deneylerinde, fizlerin % 5 den daha az zarar görmesi, büyüme potansiyelini etkilemediği ; ancak % 7-9 arasında fizlerin yaralanmasının büyümeyi etkilediğini göstermiştir. Örneğin 12 yaşındaki birinde 8 mm femoral tünel fizlerde %3-4 yaralanmaya neden olmuştur. Fizlerden Kaçınan Teknik : Fizlerin yaralanmasından korunmayı sağlayan bir çok teknik tanımlanmıştır. 1990 larda Brief ⁴⁰ hamstring tendonunu tibianın önünden iç menisküs ön boynuzunun altından geçirip femurda over the top pozisyonunda fikse ettiği 9 sporcunun 3 yıl içerisinde eski spor seviyelerine ulaştığını yayınladı. Parker⁴ⁱ aynı tekniği tibia epifizlerinden geçirip daha isometrik noktalarda yaptı ve 5 hastanın 4’ünün spora tekrar aynı seviyeden döndüğünü ve hiçbir büyüme bozukluğu problemi ile karşılaşmadığını bildirdi. Guzzanti ⁴₃ ilk kez tibiada fiz hattından geçen, femurda foot printin etrafından loop yaptırılarak tespit edilen yöntemi yayınladı. Anderson ⁴⁴ ise tibial epifiz hattından geçen ancak femurda epifiz hattının altından geçen tünel ile ( scopi kontrolü ile yer tespiti yapılır) tespit ettiği 12 hastayı yayınladı. Her iki yayında da sonuçlar çok iyiydi ve hiç büyüme ile ve greft gevşemesi ile ilgili problemle karşılaşılmadı. 2011 yılında Kennedy⁴⁵ 3 pediatrik ön çapraz bağ tamiri tekniğinin ( Aclepifizyel, transtibial over the top ve fizden kaçınan iliotibial band tekniği ) biomekanik analiz sonuçlarını yayınladı. Parsiel Transepifiziel Teknik : Bu teknik tibiada daha izometrik bir greft geçiş noktası ile femur epifizinden uzak ve hasar vermeden yapılan bir yöntemdir. Greft tibiada normal epifizden geçen bir şekilde yapılır, femurda ise ya over the top, ya da epifizden tünel açılarak yapılır. 1986 da Lipcomb ve Anderson ⁴⁹ bu tekniği ilk kez yayınladılar. ÖÇB foot printleri için skopi cihazını kullandılar. Çalışmada stabilite testlerinin çok iyi olduğu, tüm hastaların spora tekrar döndüğü ve büyüme bozukluğunun hiç oluşmadığı belirtildi. Andrews ⁴⁶ 8 hastanın bu yöntemle tedavi edildiğini 58 ay sonunda 6 tanesinin mükemmel, 1 tanesinin iyi, bir tanesinin ise kötü sonuçlandığını, ancak hiç büyüme bozukluğu ile karşılaşılmadığını bildirdi. Lo ⁴⁸ 5 hastada mükemmel sonuçlar aldığını ve büyüme bozukluğu ile karşılaşmadığını açıkladı. Henry ⁴⁹ 2009 yılında ÖÇB yaralanması olan çocukları 2 grupta karşılaştırdı. 1. Grupta subakut dönemde trans epifiziel tibia ve anatomik epifizyel femoral tünel ile ÖÇB rekonstru yapılan 29 çocuk vardı. 2. Grupta ise kemik gelişmesi beklenip daha sonra bone-tendon-bone ( patellar tendon grefti ) ile ameliyat edilen hastalardan oluşuyordu. 2. Grupta ameliyat edildikleri zaman hastaların çoğunda iç menisküste de yırtıklar saptandı ve bu grupta en sonunda elde edilen fonksiyonel ve klinik sonuçlar daha düşüktü. Her iki grupta da büyüme ile ilgili anormallik saptanmadı. Yazar erken dönemde önçapraz bağ tamiri önerdi. Parsiel transepifiziel teknik:Tibia epifizinden geçirilen greft,scopi kontrolu ile femur epifizi altında kalınarak epifiz korunuyor .Tibial taraf vida ,femoral taraf endo-button ile tespit ediliyor.(Operasyon görüntüsü) TransfizielTeknik : Tam transfiziel ÖÇB tamiri aynen yetişkinlerin tekniği gibidir. Isometrik tünel yerleşimleri nedeniyle diz fonksiyonları daha iyidir. Fizler daha fazla etkilendiği, zarar gördüğü için, özellikle iskelet gelişiminin başında olan küçüklerde büyümenin etkilenmesi riski daha fazladır. Transfiziel ÖÇB tamiri ile iyi bir greft tespiti ve büyüme bozulmasında küçük bir risk olduğunu bildiren birçok yayın mevcuttur. Aronowitz⁵⁰ 9-10 mm tünel genişliği yapılan en küçüğü 14 yaşında olan achill tendonu grefti ile tamiri bildirdiler. İskelet gelişimi tamamlandıktan sonra Lysholm skoru 97 idi, instabilite ve büyüme bozukluğu yoktu. Yazar eklem içi transfiziel ÖÇB tamirinin kemik bloğun ve fiksiyon materyallerinin yerleşim yerinin dikkatli olarak yerleştirilmesi halinde güvenli bir yöntem olduğunu bildirdi. Son yıllarda, dörde katlanma otolog hamstring tendonu ile iskelet gelişimini tamamlamışlarda ÖÇB tamiri anlatan bir çok yayın çıkmıştır. ₅₁ ₅₂ ₅₅ ₅₆ ₅₇ ₅₈. Kocher;Tagner III ve IV evredeki hastalarda femur tesbitini endobutton, Tibial tespiti interference vidası ile yaptığı 61 olguyu yayınladı. IKDC skoru 89,5 ; Lysholm skoru 91,2 idi, 2 greft başarısızlığı görülürken, büyüme bozukluğu hiç yoktu. 2010 da Courvoisier ⁵₂ iskelet gelişimini tamamlamamış 37 adolescentte , aynı tekniği uyguladı. Tek fark femoral tunnel perikortikal halkada yaralanmaya neden olmamak için daha vertikal yapılmıştı. Sonuç olarak hiç açısal veya büyüme bozukluğu ile karşılaşılmadığı bildirildi. 2009 da Cohen ₅₁ 5 Tanner evre I ve II ; 21 tanner evre III ve IV toplam 26 olguya erişkinlerdeki gibi ÖÇB tamiri yaptığını, sonuçta lysholm skorunun 93,5; IKDC skorunun 91,5 olduğunu ve büyüme veya açısal bozuklukla karşılaşılmadığını bildirdi. Nikolaou ⁵⁷ 94 transfiziel hamstring tamiri yayınladı 66 tanesi Tanner evre I ve II de idi. Sonuçta açısal ve büyüme problemi ile karşılaşılmadığını bildirdi. Bütün bu çalışmalar hamstring tendonu ile dikkatli yapılan transfiziel ÖÇB tamirinin güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir. İngilizce literatür 2010 yılında sistematik olarak gözden geçirildiğinde; adolescent öncesi hastalarda ÖÇB tamiri yapılmış olanlar, bir tekniğin diğerine üstünlüğü açısından tekrar muayene edildi. Bu çalışmaya dahil olma kriterleri : 1 ) Kronolojik ve kemik yaşı erkeklerde 15 den kızlarda 14 yaşından az olmak, 2) Tanner evre I, II veya III, 3) Tamirden sonra en az 10 cm uzamış olmak. Sadece olgu sunumları karşılaştırma olarak kullanılabildi ve fizlerden kaçınan teknik ile transfiziel tamirin sonuçlarının mükemmel olduğu bulundu. Transfiziel tamir tekniğinin Tanner evre II ve III hastalarında güvenli olduğu fakat Tanner evre I de yeterli desteği olmadığı görüldü. İskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda ÖÇB tamirindeki komplikasyonların çoğu büyüme komplikasyonu olarak rapor edilmiştir. Ancak bunların büyük kısmında tespit materyalinin büyüme plağından geçirilmesi gibi hatalar mevcuttur. Kocher Herodicus Society ve ÖÇB çalışma grubu 15 olguda büyüme bozukluğu bildirdi. 3 tanesinde staple çivisi veya sütürlerin tibial tuberküldeki apofizden geçmesine bağlı Tibial recurvatum gelişmişti. 9 tanesinde staple çivisi kemik blok veya tellerin femoral fizden geçmesine bağlı femur alt ucunda valgus deformitesi gelişmişti. Çok nadir olsa da 1 olguda 1,5 cm fazla uzama görülmüştü, 2 olgudaki tibia valga kendiliğinden düzelmişti. Literatürdeki en son meta-analizde 941, fizlerden sakınan veya transfizyel tamir uygulanmış olguda büyüme bozukluğu %2,1; rerüptür ( yeniden yırtık ) oranı %3,8 idi. Bu çalışmada fizlerden sakınan teknikte büyüme anormalliği görülme riski % 1,9 a karşı %5,8 gibi bir oranda yüksekti. Yazarın Tercih Ettiği Tedavi Şekli : Pediatrik ÖÇB yaralanmalarının tamirinde ekleme zarar vermeden tekrarlayan instabiliteyi düzeltmeyi önermekteyiz. Erişkin tipi ÖÇB tamiri kızlarda 15 erkeklerde 16 yaşından yukarı olanlarda önerilmelidir. Daha genç olanlarda semitendinosus grefti ile kısmi transfiziel teknik ile proksimalde over-the-top önermekteyiz. Pull out tekniği ile akut tamir augmentasyon olsun veya olmasın, ÖÇB nin isole veya çoklu bağ yaralanması olgularında proksimal veya distalde avulsiyon yırtığı kırığı olgularında önerilmektedir. Pediatrik ÖÇB tamir tetkiklerinde uyulması gereken genel kurallar şöyledir. Greftin aşırı gerilmesinden sakınılmalıdır. Transfiziel tüneller tam olarak yumuşak doku grefti ile doldurulmalıdır. Fiz seviyelerinde kemik bloklarının gelmemesine dikkat edilmelidir. Büyüme plaklarının en az zarara uğraması için ,Tunneller küçük dar ( 6-7 mm ) olması gereklidir. SONUÇ : Çocuk popülasyonunun yarışma sporlarına katılımlarının artması ile ön çapraz bağ yaralanmaları da gittikçe artmaktadır. Gençlerde dizin akut yaralanmalarından sonra, diz içi effuzyonun ( şişliğin ) da olması nedeniyle çok dikkatli bir muayene gereklidir. Ön çapraz bağ lezyonu tanısı konulduğu zaman ; hastaya ve ailesine ameliyatın ve ameliyatsız konservatif tedavinin yararları ve zararları çok iyi olarak anlatılmalı ve onların kafalarındaki tüm sorulara doğru yanıtlar verilmelidir. ÖÇB yoksunu dizlerin doğal hikayesi tekrarlayan instabilite atakları ve ilerleyen eklem içi diğer yaralanmalar ile sonuçlanır. Geç olarak yaplacak tamirlerde aktiviteyi sürekli olarak kısıtlamak için breysler giydirilmelidir. Bu adalede incelmelere , kuvvet kaybına neden olduğu gibi herhangi bir aktiviteye katılmaları da yüksek riskler taşır. Genel olarak, ÖÇB tamiri tekrarlayan instabiliteyi ortadan kaldırmak için veya dizini aktivitelere karşı koruyamayanlar için gereklidir. Bunun yanı sıra diz içinde tamir edilmesi gereken başka bir yaralanma da varsa ( kıkırdak veya menisküs gibi ) ÖÇB de tamir edilmesi önerilmelidir. Pediatrik ÖÇB tamiri için sonuçları çok iyi olan bir çok teknik tanımlanmıştır. Fizlerden sakınan; kısmi transfiziel ve tamamen transfizial teknik gibi kemik gelişiminin sonuna yakın olan adolescentlerde ; erişkinlerdeki gibi transfiziel ÖÇB tamiri minimal risk oluşturur. Pediatrik ÖÇB yırtıklarının Tanner evre I veya II dekilerin cerrahi tedavisi tartışmalıdır. Olgu serileri fizlerden sakınan teknik veya kısmi transfiziel teknik ile mükemmel stabilite ve fonksiyonel sonuçlar alındığını göstermiştir. Son yıllarda tamamen transfiziel teknik ile de mükemmel sonuçlar alındığı yayınlanmıştır. Büyüme bozukluğu ile ilgili yayınlar azdır. Olanlarda ise hata, cerrahi olarak kemik bloklarının veya kullanılan sert vidaların fiz hattına yerleştirilmesine bağlıdır. Hayvan deneyleri ve klinik çalışmalar transfizial tünellerin küçük açılıp içinin yumuşak doku greftleri ile tamamen doldurulmaları durumunda büyüme bozukluklarının minimalize edildiğini göstermiştir. Tespitleme materyalleri ve kemik blokları fiz hattından uzakta olmalı ve greftin aşırı gergin olmasından kaçınılmalıdır. Eğer dikkatli ve özenli bir cerrahi teknik uygulanacak olursa ÖÇB tamiri güvenli ve etkilidir